Thijs de Wolf hield deze lezing op het congres ‘Autonomie en verbondenheid’ op vrijdag 6 juni 2014 in de Openbare Bibliotheek in Amsterdam, ter gelegenheid van zijn afscheid als hoofdopleider van de psychotherapie-opleidingen van de Stichting Postacademische (G)GZ-opleidingen bij de RINO Noord-Holland.
Hechten, separeren, internaliseren en identificeren.
Opleiden en opgeleid worden
Wat gebeurt er tijdens een opleiding? Voor Bion gaat het om ‘Learning by experience’ (1962). We maken ons tijdens de opleiding een nieuwe professionele identiteit eigen. Het gaat om ‘veranderen’: in denken, voelen en doen. Het hele mentale functioneren is erbij betrokken. Tijdens de opleiding gaat het om leren verdragen wat we eerder niet konden verdragen en het leren hanteren van multipele processen als identificeren met en losmaken van. 
Mensen identificeren zich met nieuwe objecten en verinnerlijken die, ze stellen andere innerlijke objecten bij of nemen er zelfs afscheid van. We identificeren ons met onze leermeesters, supervisors en leertherapeuten. We identificeren ons met hen, maar uiteindelijk verlaten we ze ogenschijnlijk ook weer. Ogenschijnlijk, want op een speciale wijze nemen we ze toch van binnen met ons mee om te voorkomen dat ze echt in de vergetelheid raken.
In dergelijke processen hebben we de ander nodig om ons mee te identificeren, we hebben het vermogen nodig om gebruik te kunnen maken van de ander. Anderen daarentegen dienen zich ook aan ter identificatie en zij dienen het vermogen te hebben zich te laten gebruiken door de ander. Het is op grond van dergelijke processen dat ons denken, voelen en doen in beweging komen en veranderen. Ontwikkelen is separeren, verinnerlijken om te individueren. Het gaat erom je zelf te verbinden met anderen zonder jezelf te verliezen. Het gaat erom bij jezelf te kunnen zijn zonder de ander kwijt te raken. Het gaat om de kwaliteit van het inter-persoonlijke functioneren; zo hebben we dat vastgelegd in de nieuwe DSM.
Separatie en rouw
In de psychoanalyse is het van het begin af aan gegaan over de separatie. Rank schreef er al over in zijn boek over het geboortetrauma, dat in feite ging over de eerste grote separatie in het leven. We vinden het thema ook terug in het werk van Ferenczi en later Balint. Maar ook de mythe van Oedipus gaat primair over de separatie van het moederobject en pas daarna om de rivaliteit met vader. En hetzelfde thema vinden we terug in ‘Totem und Tabu’(1913): de zonen verlaten moeder en huwen een partner van buiten de eigen groep, incest werd voorkomen.
Echter geen separatie zonder rouw. Het doorwerken van de realiteit van het gescheiden zijn van elkaar, het doorwerken van de afwezigheid van de geliefde ander, kortom het doorwerken van de angst rond de separatie is het begin van het mentaal functioneren. Mentaal functioneren en rouw gaan samen. Geen afscheid zonder rouw, dat geldt voor mijn afscheid als hoofdopleider maar ook voor het afscheid nemen als opleideling van een psychotherapieopleiding. Het geldt zeker ook voor onze patiënten als ze afscheid nemen van de therapie en hun therapeut.
Dat is het thema van ‘Trauer und Melancholie’(1917). Hierin beschrijft Freud het pijnlijke proces van de rouw en het losmaken van het Zelf en het Object. 
In het rouwen gaat het om het zich realiseren dat de ander in zichzelf een eigen leven leeft en niet jouw bezit is. Dat is waar het om gaat in een behandeling, maar ook in een opleiding. In beide gevallen gaat het om het opleiden tot autonoom functioneren, het weet hebben van het feit dat je verbonden bent met de ander, maar dat je daarmee niet samenvalt en dat je een wezen bent met een eigen leven. Rouwen betekent een relatie kunnen hebben met een object dat er niet daadwerkelijk is. Het vermogen tot rouwen opent het vermogen om te symboliseren, ofwel tot het opbouwen van mentale representaties.
Ons gevoel van het hebben van een eigen identiteit ontlenen we aan identificaties met verschillende mensen om ons heen. We ontdekken onszelf door de beelden die ons vanuit de ogen van de anderen aankijken, ons tegemoetkomen. Dergelijke beelden zijn geen replica’s van onszelf, eerder gaat het om de betrekking die wij hebben met de ander die ons aankijkt en die in zijn of haar Mind een plaats voor ons heeft. Dat aankijken kan een liefdevol aankijken zijn, maar ook een ongelukkig of boos aankijken. Wij spiegelen liefde maar ook haat, we spiegelen de relationele betrokkenheid.
Primaire identificatie
Identificatie behoort tot de vroegste emotionele band die we aangaan met de ander, schrijft Freud in ‘Massenpsychologie und Ich-Analyse’(1921). Ons karakter is voor een deel bepaald door herinneringssporen van onze vroegste identificaties, schrijft hij. In ‘Das Unbehagen in der Kultur’(1930) introduceert Freud wat hij noemt het “ozeanisches Gefühl”. Een dergelijk gevoel heeft te maken met een niet oplosbaar verbonden zijn, zonder grenzen en met een soort van eeuwigheidsbeleven. Zonder dit expliciet te noemen verwijst hij hiermee naar de vroege band tussen moeder en kind. Het gaat over de primaire identificatie waarin nog geen differentiatie tussen het Zelf en het Object/de moeder bestaat. Vandaar dat Winnicott zegt dat een moeder niet bestaat zonder haar kind en dat er geen kind bestaat zonder een moeder. Het is de baby die actief op zoek is naar de spiegelende ogen van de moeder, het is de baby die actief de moeder provoceert tot verder reageren. Het is de moeder die haar kind emotioneel draagt en die zodoende een wereld representeert waar het kind niet ‘uit kan vallen’ (Freud 1930).
Melanie Klein by Liesbeth Dullaart
Het is van belang dat het kind in de aanwezigheid van de ander, de moeder, toch bij zichzelf kan blijven en in de afwezigheid van de ander die ander kan blijven vasthouden. Ontwikkeling, denken en het creëren van een mentale ruimte worden gefaciliteerd door de afwezigheid van het object.
Het concept van de primaire identificatie van Freud komt overeen met het verinnerlijken van de moeder als omgeving, zoals Winnicott dat stelt. Internaliseren heeft te maken met het transformeren van externe aspecten van objectrelationele betrokkenheden in innerlijke mentale representaties. Identificatie is een speciaal aspect van het proces van internalisering dat van belang is bij het opbouwen van innerlijke mentale representaties. Identificatie heeft betrekking op een specifieke verbinding tussen het Zelf en het Object. Het is een manier om het object te beschermen. Tegelijkertijd maakt het proces van de identificatie het mogelijk dat er zoiets als separeren, differentiëren, autonomie en het verdragen van verlies kan ontstaan. Ook komt er daardoor steeds meer ruimte voor het bewustzijn van een onafhankelijke externe realiteit die buiten onze controle valt, maar waar we in zekere zin wel afhankelijk van zijn.
Differentiatie van Zelf en Object
Separatie, identificatie en differentiatie helpen het kleine kind de stap te maken van de fase die José Bleger (1967/2013) in zijn boek ‘Symbiosis and Ambiguity’ de fase van de primitieve ongedifferentieerdheid noemde, naar de fase van de paranoïde-schizoïde positie. Dit is een stap waarbij het oorspronkelijk samenvallen van het Zelf en de Ander wordt doorbroken; er ontstaat een zekere mate van differentiatie tussen het Zelf en de Ander. In die fase van primitieve ongedifferentieerdheid bestaan symbiose en autisme naast elkaar in narcistische gekleurde relationele patronen. In de symbiose wordt door het kind een deel van zijn Mind weggelegd in de externe buitenwereld. 
In het autisme is de beweging naar binnen. Beide bewegingen vinden plaats binnen het kleine kind. Het Ego is nog geen vastomlijnde maar veeleer een vervloeiende entiteit. Het Ego is nog een ‘factisch ego’, dat wil zeggen dat het Ego alleen bestaat in het doen, de actie; er is nog geen ruimte voor innerlijkheid en beleven. Het Ego is een ‘bodily Ego’. Het Ego maakt onderdeel uit van een groter geheel waarvan het nog niet onderscheiden is. De primaire setting heeft een symbiotische functie, er is concreet gedrag en nog geen symboliserende functie. Er is de behoefte aan symbiose en tegelijkertijd de behoefte eraan te ontsnappen. Het Zelf is nog een somatisch Zelf en het Psychologische Zelf moet nog worden geboren. Het kleine kind zal in de interactie met de primaire objecten leren om de taal van het eigen lichaam te verstaan en de betekenis ervan te begrijpen. Gaandeweg zal er ruimte komen voor reflectie en kan gedrag minder impulsief en meer doordacht zijn. Vanuit de fase van het ongedifferentieerd zijn ontstaat het splitsen dat kenmerkend is voor de paranoïde-schizoïde positie. Kortom, op weg naar de differentiatie tussen Zelf en de Ander.
Inter-persoonlijk functioneren: intimiteit/verbondenheid en zelfbepaling
In de ontwikkeling gaat het om de kwaliteit van het inter-persoonlijke functioneren. De kwaliteit van het inter-persoonlijke functioneren gaat hand in hand met de differentiatie tussen het Zelf en de Ander. Voortdurend gaat het om een afwisseling tussen het zich verbonden weten van het individu met de ander en anderzijds met het zich terugtrekken op en in zichzelf. Waar het om gaat is een balans te vinden tussen het bij de ander kunnen zijn zonder zichzelf te verliezen en bij zichzelf kunnen zijn zonder de ander te verliezen. Dat is wat we noemen ‘veilig gehecht’ zijn. Naarmate de balans meer verschuift naar het benadrukken van de verbondenheid met de ander komt de nadruk meer te liggen op de gepreoccupeerde gehechtheid en wordt de autonomie (deels) ingeleverd. Verschuift de balans meer naar de kant van de autonomie dan wordt de verbondenheid ingeleverd en komt de nadruk meer op de autonomie te liggen.
Pathologie komt in beeld op het moment dat vanwege een tekortschietende gehechtheidsgeschiedenis mensen óf de behoefte aan autonomie óf de behoefte aan betrokkenheid inleveren. Pathologie heeft altijd iets te maken met de kwaliteit van het inter-persoonlijke functioneren en dus met de wijze waarop het Zelf en het Object van elkaar zijn gedifferentieerd.
-
Pathologisch maximaliseren van de behoefte aan autonomie (Blatt,2008)
De behoefte aan autonomie moet hier worden gemaximaliseerd en daarmee wordt de behoefte aan verbondenheid geminimaliseerd. Vaak zien we in de voorgeschiedenis van deze patiënten een tekortschieten van de primaire objecten als het gaat om hun sensitiviteit. Het feit dat het kind zijn eigen innerlijke wereld heeft, wordt genegeerd en daarmee schieten de verzorgende objecten ook tekort in hun responsiviteit.
Het gaat om splitsen en dissociatie. We zien dit terug bij patiënten die lijden aan een introjectieve vorm van depressie. Het gaat daarbij vooral om de schizoïde en schizotypische, de narcistische, de antisociale, de obsessief compulsieve, de paranoïde en de vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Uit onderzoek van Dozier (1999), Slade (2000) en Bakermans – Kranenburg (2009) komen aanwijzingen naar voren dat hetzelfde geldt voor patiënten met een somatisatiestoornis, een somatoforme stoornis, DIS en PTSS.
Deze mensen hebben niet geleerd te vertrouwen op hun emoties; wel sturen zij op cognities. Hun affectieve bandbreedte is smal. In de behandeling zullen zij het beter doen wanneer de behandeling gericht is op het aanbieden van in eerste instantie (cognitieve) interpretaties.
-
Pathologisch maximaliseren van de behoefte aan verbondenheid (Blatt, 2008)
Hier moet de behoefte aan verbondenheid worden gemaximaliseerd en daarmee wordt de behoefte aan autonomie geminimaliseerd. Het gaat om het realiseren van de behoefte aan fusie, versmelten. Vaak zien we in de voorgeschiedenis van deze patiënten een tekortschieten van de primaire objecten als het gaat om hun responsiviteit. Daardoor wordt het voor het kind niet duidelijk wat van hem is en wat van het primair object. Ze zijn daarentegen wel sensitief. In de zin dat de primaire objecten zich realiseren dat het kind zijn eigen innerlijk heeft.
We zien dit terug bij patiënten die lijden aan een anaclytische vorm van depressie. Het gaat daarbij vooral om de borderline-, de histrionische en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Onderzoek van Dozier (1999), Slade (2000) en Bakermans – Kranenburg (2009) bevestigen dit beeld. Overigens blijkt volgens Blatt dat bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis het beeld wisselend is; zowel de behoefte aan autonomie als die aan verbondenheid zijn verhoogd.
Deze mensen hebben niet geleerd te vertrouwen op hun cognities; bij hen ligt de nadruk op de affecten. Hun affectieve bandbreedte is dan ook zeer breed. In de behandeling zullen zij het beter doen wanneer de behandeling focust op de kwaliteit van de relatie, kortom meer gericht is op het bieden van steun in plaats van op het aanbieden van inzicht.
Ontwikkelingsgericht behandelen
Ontwikkelen, het vinden van een adequate balans tussen het zich verbinden met de ander en het zichzelf leren ervaren als een sturend en autonoom agens, daar gaat het om binnen het psychoanalytisch behandelkader. Het is de behandelsessie zelf waarbinnen de verandering of de ontwikkeling plaatsvindt. De behandelsessie is dus niet de plaats vanwaar we kijken naar hoe elders de verandering verloopt. De behandelaar biedt zich aan als een nieuw primair object ter identificatie en internalisatie. De patiënt moet gebruik kunnen maken van de behandelaar als nieuw primair object en de behandelaar dient zich te laten gebruiken als een object ter verinnerlijking en identificatie. De behandelaar is voor de patiënt een nieuw en hopelijk veiliger gehechtheidsobject. In de therapeutische relatie wordt het innerlijk werkmodel (de gehechtheidsrepresentatie) van de patiënt (en die van de behandelaar) geprovoceerd en wordt daarmee manifest, teneinde gereviseerd te kunnen worden. In de behandeling gaat het om de primaire aspecten van de relatie naast dat het gaat om innerlijke conflicten die zich in de overdracht herhalen.
Het gaat enerzijds om het curatieve aspect van de relatie zelf en daarnaast gaat het om het belang van de duiding. Kortom het gaat om de relatie én de interpretatie; om het moederlijke, maar evenzeer om het vaderlijke aspect.
- Het gaat om het optimaliseren van het mentale proces; het bewerken van procedureel vastgelegde processen die niet bewust verlopen. Het gaat hier dus niet om het (dynamisch) on-bewuste, maar om het niet-bewuste.
- Daarnaast gaat het om het bewerken van conflicterende mentale representaties die door het mechanisme van de verdringing vastgelegd zijn in het dynamisch onbewuste.
Het is goed te bedenken dat het onbewuste niet iets is wat ergens in de diepte ligt opgeslagen. Het onbewuste is niet een vooraf bepaald iets dat zich vooraf reeds op een specifieke plaats bevindt. Het zijn geen foto’s netjes opgeborgen in mapjes die ergens diep in een kelder liggen te wachten tot ze naar boven worden gehaald. Het onbewuste genereert zich door de ontwikkeling heen en bij die ontwikkeling zijn de driften van groot belang. Voor alle helderheid: driften markeren de grens tussen het biologische en het psychologische, het gaat om mentale representaties. Zij zijn de motor die het onbewuste constitueren. Zoals we later zullen zien, gaat het niet om twee driften, te weten de seksuele en de agressieve drift, maar om één drift met twee verschillende uiteinden: verbondenheid en autonomie.
Blatt vat een psychotherapeutische behandeling op als een verdikte vorm van wat er zich in de normale ontwikkeling van het individu afspeelt. In de normale ontwikkeling organiseren mensen hun ervaringen op basis van de mate waarin hun behoefte aan verbondenheid dan wel autonomie adequaat worden gespiegeld. Mensen leggen dat vast in cognitief–affectieve schema’s, ofwel in innerlijke werkmodellen. Dit zijn procedureel vastgelegde structuren die te maken hebben met de complexe interactie tussen het Zelf en de Ander. Deze innerlijke werkmodellen functioneren als organiserende principes en interpreteren en selecteren de ervaringen die mensen opdoen. Dit impliceert dat zowel empathisch falen van de omgeving als ook ervaringen van separaties worden opgenomen in die innerlijke werkmodellen. Dit opnemen van ervaringen in het innerlijk werkmodel verloopt via het proces van internalisering, ofwel het proces van verinnerlijken van object relationele betrokkenheden. In de behandeling gaat het om het reviseren of bijstellen van de disfunctionele aspecten van deze innerlijke werkmodellen of introjecties. Met andere woorden, psychotherapie is een revisiewerkplaats voor disfunctionele aspecten van de mentale representaties die de persoon heeft opgebouwd over zichzelf en de ander. Het zijn deze mentale representaties die zich representeren binnen de psychotherapeutische relatie. Psychotherapie is het interveniëren in de cyclus: hechting- separatie- internalisatie. Het gaat over: match, mismatch en de reparatie van de mismatch. De revisie van het innerlijk werkmodel of de cognitief–affectieve schema’s leidt tot een coherenter zelf en sterkere identiteit. Niet-adequate internalisaties die het functioneren inperken zijn gereviseerd en in de plaats daarvan zijn meer adequate representaties over het Zelf en de Ander tot stand gekomen. De behandelaar functioneert daarbij als een nieuw gehechtheidsobject. Los daarvan kan de patiënt in de relatie met zijn behandelaar ervaringen opdoen die reeds bestaande adequate maar partieel tot ontwikkeling gekomen internalisaties verder doen door ontwikkelen.
Zowel de patiënt als de behandelaar brengen hun eigen innerlijk werkmodel in de behandeling in. Daarmee zoeken beiden een optimale balans tussen de behoefte aan autonomie en betrokkenheid. Het werkmodel van beiden bepaalt de aard van de therapeutische relatie. De therapeutische relatie is daarmee een constructie van zowel de patiënt als de behandelaar. Binnen de relatie met zijn behandelaar heeft de patiënt de mogelijkheid een alternatief innerlijk werkmodel te ervaren en uit te testen hoe veilig en betrouwbaar dat andere perspectief is. Ook hier gaat het om het opdoen van een correctief emotionele ervaring aan een nieuw en veiliger gehechtheidsobject.
Een wezenlijk onderdeel van de behandeling is de ervaring van de patiënt dat hij net als de behandelaar een autonoom persoon is. Daar hoort het bewustzijn bij dat er een leven is zonder de behandeling en zonder de behandelaar. 
Het proces van separeren wordt expliciet doorleefd. Dit separatieproces is een wezenlijk onderdeel van de behandeling en faciliteert het proces van internalisering. In de eerdere fasen van de behandeling is het internaliseren ook aan de orde, maar vanuit de (relatieve) zekerheid dat de behandelaar aanwezig is. Aan het einde van de behandeling ligt dat anders; dan komt het perspectief in beeld dat patiënt en behandelaar van elkaar gaan scheiden. Hopelijk in de wetenschap dat de patiënt in staat is een adequate relatie te hebben met een object dat niet meer in de realiteit aanwezig is, maar die hij meeneemt in zijn of haar binnenwereld. De behandeling zelf is daarmee de plaats waar de verandering plaatsvindt. Daarbij is het overigens van belang dat de behandelaar er alert op is dat wat optreedt binnen de behandelsetting zich generaliseert naar de wereld buiten de behandeling. Als dat niet gebeurt en onvoldoende wordt gefaciliteerd door de behandelaar, dan houdt hij daarmee de patiënt in wat Fonagy noemt de ‘pretend mode’ en verzuimt hij de patiënt te helpen door te groeien naar de reflectieve modus. Mocht dat gebeuren dan heeft de behandelaar te weinig oog en oor voor de behoefte van de patiënt aan autonomie, naast diens behoefte aan verbondenheid. Kortom, de behandelaar schiet tekort in adequate sensitiviteit.
Twee driften of één drift met twee polen
Blatt stelt dat er in het menselijk functioneren steeds twee tendensen waarneembaar zijn die tegelijkertijd optreden, namelijk die naar verbondenheid en die naar autonomie, of hechting en onthechting, verbinden en ontbinden. Hij gaat ervan uit dat het om twee aparte tendensen of driften gaat. Laplanche echter concludeert uit zijn lezing van het werk van Freud dat het om één drive gaat, namelijk de seksualiteit met twee verschillende polen.
De drifttheorie van Freud is bipolair. Aan de ene kant is er de pool waar het gaat om het verbinden, de fusie (die hij de libido noemt), en aan de andere kant de pool die betrekking heeft op het ont-binden, de fragmentatie (die hij de doodsdrift noemt). Het gaat om enerzijds hechten en anderzijds onthechten, om intimiteit en autonomie. In de ‘Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie’ (1905) definieert Freud de drift als een mentaal concept liggend op de grens van het psychische en het somatische. Het is de drift die het psychische afscheidt van het somatische. Desalniettemin is het somatische de bron van de drift. In de beginne is het Zelf een somatisch Zelf en zonder het woorden geven aan onze emotionele belevingen zal de ontwikkeling naar het psychologische Zelf niet plaats vinden. Duidelijk is dat de latere attachmenttheorieën en het denken over het mentaliseren en reflectief functioneren hierop teruggrijpen. Het gaat in de psychoanalyse om één drift met twee verschillende polen, te weten intimiteit en anderzijds autonomie/eigenheid. Volgens Fonagy is het zoeken van de juiste balans tussen intimiteit en eigenheid het kenmerk van een veilige hechting en de uitkomst van een adequate containment tussen het kleine kind en de primaire objecten.
Ik heb geprobeerd u in deze ruim 20 minuten mee te nemen en in te voeren in het thema van vandaag. Ik wens u een mooie dag toe met veel nieuwe vergezichten over Verbondenheid en Autonomie.
Thijs de Wolf
06 06 2014