Psychoanalyse in/en ontwikkeling

Freud ging ervan uit dat de mogelijkheden van het menselijk gedrag werden bepaald door de biologie en daarmee door specifieke (genetisch bepaalde) kwetsbaarheden. Van begin af aan heeft hij getracht een verklaringsmodel voor het menselijk gedrag te ontwikkelen, waarbij lichamelijke sensaties zich gaandeweg ontwikkelden tot gevoelens.

Hoe ontwikkelen emoties zich tot gevoelens? Anders gezegd, hoe wordt iemand van een reflexmatig reagerend wezen tot een persoonlijkheid  met specifieke intenties en met gevoel voor sociale verhoudingen? Hoe ontwikkelen zich lichamelijke sensaties tot intentioneel gedrag met een symbolische betekenis? Hoe interakteren biologische, genetische en ervaringsfactoren met elkaar? Hoe ontwikkelt een kind zich vanuit de relatie met zijn ouders tot een persoonlijkheid die in staat is de ander min of meer intuïtief of onbewust te begrijpen en er een wederkerige emotionele relatie mee aan te gaan? Hoe moeten we de interactieve relatie tussen ‘mind’ en ‘brain’ begrijpen?

Allemaal vragen waar de psychoanalyse zich van begin af aan mee heeft beziggehouden. Freud ging er daarbij vanuit dat de kwaliteit van de vroegkinderlijke relaties van grote invloed waren op relaties later in de ontwikkeling. De relationele focus heeft altijd bij hem voorop gestaan. Hij probeerde zijn visie op het samenspel tussen biologie en psychologie voor wat betreft de menselijke ontwikkeling te beschrijven in ‘The Project for a scientific Psychology’(1950). Dat hij toentertijd gelet op de toenmalige stand van  de wetenschappelijke kennis daar niet in slaagde, is niet verwonderlijk. Het  was een van de redenen waarom ‘The Project’ postuum is uitgegeven.

Tegenwoordig weten we dat omgevingsvariabelen de expressie van biologische oftewel genetische disposities activeren. Daarmee komt opnieuw de betekenis van het concept ‘ontwikkeling’ in de focus van de belangstelling te staan en zien we een heropleving van het gedachtegoed van Bowlby, met zijn theorie over de hechting of liever over de gehechtheidsrepresentaties. Binnen de ‘human infant research’ wordt veel onderzoek verricht naar de mate waarin de interactie tussen het individu met zijn specifieke constitutionele bepaaldheid en zijn omgeving bepalend is voor de aard van de ontwikkeling die het individu doormaakt. Grote waarde wordt hierbij toegekend aan de affectieve kwaliteit van de hechtingsrelaties waarin het kind betrokken is.

 

Neurowetenschappen, psychotherapie en interactie

Het voortschrijdend inzicht dat het gedrag zijn uiteindelijke vorm krijgt op basis van de interactie tussen genetische disposities en ervaringsgegevens, leidt ertoe dat het aloude onderscheid tussen organische en functionele stoornissen opnieuw moet worden doordacht. In ieder geval gaat het niet meer om óf-óf maar eerder om én-én. Als het zo is dat genetische en omgevingsvariabelen elkaar van meet af aan wederzijds beïnvloeden, dan betekent dit ook dat vroegere omgevingsfactoren invloed hebben op de wijze waarop neurale circuits binnen het menselijk organisme zich ontwikkelen en functioneren, en vice versa (Pally 2000; Hart 2008).

Met het ter beschikking komen van geavanceerde onderzoeksmethodieken als PET-scan en MRI werd binnen de neurowetenschappen een sterke impuls gegeven aan het neurobiologisch onderzoek van de hersenen. Vragen die daarbij aan de orde komen: wat is bewustzijn, hoe komt het tot stand, hoe werkt het geheugen, wat zijn emoties, wat is hun functie en hoe zijn ze wel of niet te reguleren? Algemeen wordt tegenwoordig aanvaard dat het merendeel van onze mentale activiteiten zich onbewust afspeelt. Steeds meer bevindingen van de neurowetenschappen markeren welk onbewuste toegankelijk is en welk niet, en onder welke condities. Er verschijnen steeds vaker publicaties waarin onderzoek besproken wordt, uitgevoerd op het grensvlak van de neurowetenschappen en psychotherapie, en waarin neurologisch traceerbare effecten van psychotherapeutisch handelen aan de orde komen. In toenemende mate komt vanuit de wereld van de neurowetenschappen evidentie beschikbaar dat de scheiding tussen somatische en psychologische wetenschappen c.q. invalshoeken niet langer doelmatig is en niet langer recht doet aan de realiteit.

Van begin af aan is er sprake van een intersubjectieve relatie tussen het Zelf en zijn omgeving; dat wil in eerste instantie zeggen: zijn eerste primaire gehechtheidsfiguren. Er is sprake van een circulaire causaliteit tussen het Zelf en de ander, maar ook tussen de ‘brain’ en de ‘mind’. Fonagy zal daaraan toevoegen dat intersubjectiviteit ook gerelateerd is aan gehechtheid en mentaliseren. Daarnaast gaat mentaliseren samen met het reguleren van de afffecten. Overigens veronderstelt de ontwikkeling van het mentaliseren het ter beschikking komen van de taal en het vermogen gebruik te maken van de symboliserende functie van de taal.

 

Psychoanalyse en pathologie

Wat tot nu toe gezegd is, impliceert dat gedrag de resultante is van een complexe interactie tussen ‘nature’ en ‘nurture’, tussen genetische kwetsbaarheden en vroege objectrelaties. Wat uiteindelijk in gedrag tot expressie komt, hangt af van de wijze waarop de vroege gehechtheidsrelaties worden verinnerlijkt. Kortom, als het gaat om de ontwikkeling van psychopathologie is er zeker een aantal risicofactoren. Het gaat om het ontwikkelen van buffers en het beschermen tegen risicofactoren. Maar er is geen sprake van een directe relatie tussen deze risicofactoren en het ontstaan van pathologie. Wel zijn er verschillende zaken die van belang zijn en die van invloed zijn op het ontstaan van pathologie. Van belang is bijvoorbeeld de kwaliteit van de vroege gehechtheidsrelaties en de wijze waarop de vroege ervaringen worden verinnerlijkt. Maar ook de wijze waarop een innerlijke mentale wereld wordt gecreëerd is van belang. Hiermee wordt verwezen naar de invloed van het mentaliserend vermogen en het vermogen om innerlijke mentale representaties op te bouwen. De innerlijke representatie van de vroege ervaringen met de primaire objecten  beïnvloeden latere relaties en dat geldt ook voor het ontstaan van mogelijke vormen van psychopathologie.

Onderliggend aan wat tot nu toe is gezegd, is de genetisch bepaalde behoefte aan het vormen van een emotionele band met anderen om te overleven. Dit impliceert het vinden van een adequate balans tussen autonomie en verbondenheid. Soms wordt de balans gevonden door óf de autonomie óf de verbondenheid in te leveren. Hier liggen vanuit de psychoanalyse gezien aanzetten voor de vorming van psychopathologie; hiermee verbindt de psychoanalyse zich met de attachmenttheorie.

Het thema van verbondenheid of intimiteit en autonomie loopt als een rode draad door het psychoanalytisch denken. Freud (1914;1926;1930) spreekt in dit verband over begrippen als ‘libido’en ‘agressie’. Met ‘libido’ bedoelt hij aan te geven die menselijke tendensen die met ‘verbinden’ en ‘samengaan’ te maken hebben, terwijl ‘agressie’ door hem gezien wordt als verbonden met de behoefte de eigen identiteit te waarborgen. Kortom, libido heeft te maken met het zich verbinden, agressie met het zich differentiëren. Laplanche (1985;1999) ziet agressie en libido als de twee verschillende einden van een zelfde beweging, namelijk je verbonden voelen met anderen zonder jezelf te verliezen. Soortgelijke gedachten vinden we terug bij Balint, als hij het heeft over ‘clinging’ gedrag tegenover autonomie, bij Fairburn en later bij Kohut, maar evenzeer bij Bowlby. Diens bekende trilogie gaat immers over attachment en separatie. Het is S.Blatt (1992;2004;2008) die dit onderscheid tussen de behoefte aan autonomie versus verbondenheid als organiserend principe gebruikt in zijn denken over psychopathologie.

Overigens betekent de hernieuwde aandacht voor het concept ‘ontwikkeling’ niet dat het in psychoanalytische psychotherapie dient te gaan om het reconstrueren van de vroege kindertijd, omdat daar alle problematiek zou zijn begonnen. Wel betekent het dat van begin af aan menselijke individuen ervaringen opdoen op grond waarvan zij innerlijke werkmodellen opbouwen en waarmee zij de omgeving tegemoet treden, met als bedoeling te kunnen anticiperen op wat zij verwachten dat hen te wachten staat. Soms zijn deze innerlijke werkmodellen productief en constructief en leiden ze tot creativiteit. Soms zijn ze echter onvruchtbaar en destructief en leiden ze tot rigiditeit.

Psychotherapie en ook psychoanalytische psychotherapie dient te zijn een ‘revisie-werkplaats’, een plek waarin niet-constructieve aspecten van innerlijke werkmodellen worden opgespoord, geprovoceerd en gereviseerd. Bovendien is er groeiende evidentie dat vroege omgevingsfactoren de ontwikkeling van het menselijke neurale systeem beïnvloeden. En neurobiologisch onderzoek wijst op het belang van de affectieve relatie tussen het kind en zijn verzorger(s) als het gaat om de ontwikkelingen van neuro-hormonale structuren. De hernieuwde belangstelling voor het belang van attachmentrepresentaties is dan ook niet vreemd.

In de visie van Bowlby is psychopathologie verbonden met het verlies of het ernstig tekortschieten van attachment-figuren en de reactie daarop van het individu. Psychopathologie is voor Bowlby verbonden met pathologische reacties op traumatische separaties. Hij gaat er daarbij vanuit dat mensen gedreven worden door een universele behoefte om emotionele bindingen met anderen aan te gaan. Hij ziet deze behoefte in het kader van de overleving van de soort, zoals eerder door Darwin gepostuleerd. Attachment is daarbij voor hem een resultante van genetische disposities en omgevingsvariabelen. Intersubjectiviteit en wederkerige interactie staan daarbij in zijn denken centraal. Psychotherapeutisch intervenieren is voor hem zoals eerder gezegd het corrigeren van niet-adequate innerlijke werkmodellen en het activeren van het attachmentsysteem. Daarbij moet worden aangetekend dat de oude vertrouwde gedragspatronen niet verdwijnen of worden weggeschreven, maar dat er een nieuw alternatief naast het oude gedrag wordt ontwikkeld. Dit houdt in dat in ernstig traumatiserende dan wel beangstigende situaties het individu automatisch een beroep zal doen op het oude gedragsrepertoire, zij het minder langdurend en minder dwingend; er is immers een alternatief. Door middel van beloning en herhaling van het nieuwe gedrag en ontmoediging van het oude gedrag zullen oudere gedragingen langzamerhand uitdoven en nieuw gedrag versterkt worden (Hart 2008).

Naast attachment spelen ook andere factoren een rol bij het tot stand komen van een gezonde ontwikkeling en een gezond individu, maar ook bij de ontwikkeling van vormen van pathologie. Daarbij gaat het dan om de kwaliteit van de affect- en aandachtregulatie en het faciliteren van het mentaliserend vermogen, naast de invloed van de genetische kwetsbaarheden in het individu.

Tot nu toe hebben we de nadruk gelegd -als het gaat om de ontwikkeling van pathologie- op het deficiënt zijn van het innerlijk werkmodel. Echter, innerlijke werkmodellen kunnen ook aanleiding geven tot de ontwikkeling van conflicten tussen innerlijke mentale representaties. We stuiten hier op het onderscheid tussen ontwikkelings- en conflictpathologie, ook wel aangeduid als het onderscheid tussen mentale processtoornissen enerzijds en representatiestoornissen anderzijds.

 

Bewust – Onbewust

In de psychoanalyse staat het concept van het Onbewuste centraal. We weten tegenwoordig dat ons gedrag grotendeels onbewust gestuurd wordt. Als het gaat om innerlijke werkmodellen die dienen te worden bijgesteld, gaat het om werkmodellen die op impliciete wijze procedureel zijn vastgelegd. Dat betekent dat innerlijke werkmodellen per definitie onbewust zijn. Bijstelling of wijziging van dergelijke modellen vindt niet plaats op basis van verbale duidingen, maar op basis van het verinnerlijken van de therapeutische relatie. Sprekend over het onbewuste moet een onderscheid worden aangebracht tussen het ‘procedurele onbewuste’ en het ‘dynamisch onbewuste’. In het eerste geval gaat het om processen die onbewust verlopen zonder dat er sprake is van verdringing. Het betreft hier een vorm van onbewust functioneren dat niet eerder in het bewustzijn is geweest en derhalve ook niet door duidingen tot het bewustzijn kunnen worden gebracht. Terwijl in het geval van het dynamisch onbewuste er wel degelijk sprake is van het feit dat bepaalde voorstellingen of gedachten onacceptabel zijn en uit het bewustzijn dienen te worden verbannen of verdrongen. Hier betreft het ervaringen die wel degelijk weer bewust gemaakt kunnen worden, ofwel door het instrument van de duiding, ofwel door een ontwikkeling die geïnhibeerd is geraakt opnieuw in beweging te zetten. Bij dit onderscheid zijn verschillende geheugensystemen in het geding. We komen hier later op terug.

 

Intersubjectiviteit en innerlijk werkmodel

Het bovenstaande impliceert dat veel van ons gedrag onbewust is, maar lang niet altijd op grond van verdringing. Vaak ook gaat het om emotionele reacties en gedragspatronen die stammen uit een periode in ons leven waarin we nog niet de beschikking hadden over ons expliciete geheugen, maar wel over ons impliciet geheugensysteem.

Voor de therapeutische praktijk betekent dit dat het psychotherapeutisch koppel centraal staat. Binnen de interactie tussen patiënt en behandelaar worden impliciete procedures, wijzen van doen en omgaan met, manifest. Het doel van de psychotherapeutische behandeling is om te komen tot een revisie van deze procedures. In de psychotherapeutische behandeling wordt het innerlijk werkmodel geprovoceerd, en vervolgens gereviseerd. Dit betekent dat de behandelaar zich aanbiedt als een nieuw primair gehechtheidsobject en dat in de behandeling het gehechtheidssysteem wordt geactiveerd. Het is een manier om de angst te reguleren. Het gaat er in psychodynamische psychotherapie dus niet om het verleden in herinnering te brengen en vergeten objectieve gebeurtenissen te reconstrueren. Het gaat niet om het verleden, maar om de wijze waarop de patiënt de ander beleeft en met hem interacteert. Het verleden is alleen van belang om het heden te begrijpen. In de behandeling worden impliciete procedures die vorm gekregen hebben in onbewuste innerlijke werkmodellen en conflicten tussen onbewuste innerlijke mentale representaties geactiveerd in het hier en nu.

Deze impliciete structuren opgebouwd in het verleden, zijn op een uiterst complexe wijze tot stand gekomen en vastgelegd. Bij voortduring is er sprake van een interactie tussen het individu en zijn omgeving. Gaandeweg worden zich herhalende interactiepatronen verinnerlijkt en vastgelegd in wat we innerlijke werkmodellen noemen. Het betreft eerder patronen van interacties dan incidentele en individuele ervaringen die worden verinnerlijkt. Het zijn deze innerlijke werkmodellen die het latere gedrag organiseren en sturen. Deze innerlijke werkmodellen bevatten innerlijke representaties over zichzelf, anderen en de interactie tussen hen. Zoals Stern (1994) zegt, zijn innerlijke werkmodellen het resultaat van een natuurlijk proces van het abstraheren van de invariante aspecten in verschillende sociale situaties met een speciaal iemand. Deze patronen hebben een zekere stabiliteit en continuïteit over de tijd heen.

Bij het tot stand komen van innerlijke werkmodellen spelen verschillende zaken een rol: de manier waarop de patiënt door zijn primaire objecten werd gezien en is behandeld; hoe hij daarop reageerde; de wijze waarop de ouderobjecten weer met de reactie van het kind omgingen; de fantasieën die het kind daarover had. Dit alles vindt plaats binnen de context van een gehechtheidsrelatie. Het is de kwaliteit van deze gehechtheidsrelatie die reguleert hoe en wat van dit alles verinnerlijkt wordt en in het impliciete procedurele geheugen wordt vastgelegd. In psychoanalytische behandeling gaat het erom deze innerlijke werkmodellen manifest te maken en daar waar ze disfunctioneel zijn te corrigeren.

Het is van belang op te merken dat deze innerlijke werkmodellen die op een procedurele wijze zijn vastgelegd zich mee ontwikkelen met de ontwikkeling van het individu. Dat betekent dat het innerlijk werkmodel van een kind dat gelet op zijn ontwikkeling nog niet in staat is tot het opbouwen van een ‘theory of mind’ en dus nog niet in staat is tot mentaliseren, er kwalitatief anders uitziet dan van een individu dat die mogelijkheid wel heeft. Het verinnerlijken van datgene wat buiten is, speelt daarbij een betekenisvolle rol. Onder verinnerlijken, internaliseren of introjecteren wordt verstaan het proces op grond waarvan dat wat buiten is binnen wordt gerepresenteerd. Intersubjectieve gegevenheden worden getransformeerd tot intrasubjectieve representaties (Stroeken 2000). Met andere woorden, het kind gaat met zichzelf om zoals vader of moeder met hem omgingen.

Op grond van dit proces van verinnerlijken is het kind in staat tot het opbouwen van innerlijke, mentale voorstellingen, ook wel mentale representaties genoemd. Wanneer het proces op grond waarvan mentale representaties geformeerd worden is verstoord, spreken we van een mentale processtoornis. In dergelijke gevallen zijn hele categorieën mentale representaties afwezig in de mentale binnenwereld of het psychisch apparaat. Dit kan zijn veroorzaakt doordat het individu zich op een dergelijke wijze beschermt tegen de confrontatie met de al te pijnlijke confrontaties met de mentale representaties van niet te verdragen (traumatische) gebeurtenissen uit de realiteit van het leven. In dergelijke gevallen dient de behandeling er op te zijn gericht om het gestagneerde mentaliserend vermogen weer op gang te brengen, zoals dit het geval is bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. We spreken dan van ‘ontwikkelingspathologie’. Het proces van mentaliseren kan ook zijn verstoord doordat een of meer processen die bepalend zijn voor het ontwikkelen van het mentaliserend vermogen verstoord zijn, zoals het vermogen tot ‘mind reading’. In dergelijke gevallen zal een behandeling niet leiden tot een structurele verandering.

Naast mentale processtoornissen kennen we stoornissen die gerelateerd zijn aan conflicterende mentale representaties. In dergelijke gevallen zijn bepaalde mentale representaties geïsoleerd gebleven en niet geïntegreerd  geraakt. In dergelijke gevallen kan door middel van een psychoanalytische behandeling met gebruikmaking van het instrument van de duiding (interpretatie) deze integratie alsnog worden gerealiseerd. Door het aanbieden van representatie op een hoger niveau kan dan discongruentie op een lager niveau worden opgeheven, waardoor de integratie alsnog kan worden gerealiseerd. Dit is het geval bij het bewerken van intrapsychische conflicten oftewel bij neurotische ‘conflictpathologie’.

Wezenlijk voor een psychoanalytische behandeling is het expliciet of impliciet hanteren van de relatie die tussen de patiënt en de behandelaar wordt opgebouwd. De wijze waarop deze relatie wordt opgebouwd wordt bepaald door ervaringen in het verleden van zowel de behandelaar als de patiënt. Het ontvouwen van het innerlijk werkmodel binnen de therapeutische relatie komt overeen met wat meer traditioneel genoemd werd het ontwikkelen van overdracht en tegenoverdracht. Daarbij moet wel worden bedacht dat de wijze waarop de overdracht vorm krijgt een gezamenlijke creatie van het psychotherapeutisch koppel is en dus niet louter een ‘vertekening’ is van en door de patiënt.

Aktualneurose en Psychoneurose.

Eerder noemden we waar het gaat om verschillende vormen van pathologie het onderscheid tussen mentale processtoornissen en representatiestoornissen. Daarbij gaat het om de mate waarin het mentaliserend vermogen is ontwikkeld dan wel gestagneerd. In 1895 introduceerde Freud de term ‘Angstneurose’, ter onderscheiding van de ‘Psychoneurose’. De Angstneurose, of ‘Aktualneurose’ (verbonden aan de toxische angsttheorie 1895), is somatisch van aard, terwijl de Psychoneurosen (verbonden aan de signaal theorie 1926) psychisch van aard zijn. Voor hem was er sprake van een fundamenteel onderscheid tussen beide. Hij noemde de Angstneurose ook wel ‘Aktualneurose’, omdat het om momentane angst gaat waarbij geen sprake is van een signaalfunctie: angst direct verbonden met de angstoproepende gebeurtenis. In meer hedendaagse termen gaat het hier om een (nog) niet gementaliseerde vorm van angst. Angst is hier geen secundaire of mentale maar een primaire representie, meer een lichamelijke sensatie. De emotie is nog niet geworden tot een affectrepresentatie.

De Psychoneurosen daarentegen zijn wel mentale representaties en zijn gerelateerd aan gebeurtenissen en emotionele ervaringen in de vroege kindertijd en verbonden met psychologische reacties. De symptomen van de Aktualneurose zijn lichamelijke reacties en staan niet in relatie tot onderliggende psychodynamische mechanismen. De Aktualneurose is  dan ook niet beïnvloedbaar via psychoanalytische behandelingen, zoals die op dat moment door Freud ontwikkeld waren. Het onderscheid tussen de Aktualneurose en de Psychoneurosen sluit aan bij het onderscheid dat Fonagy en Target maken tussen pathologie gerelateerd aan conflicterende mentale representaties enerzijds, anderzijds pathologie van het mentale proces zelf.

Freud beschrijft de angstneurose aan de hand van symptomen als geïrriteerdheid, rusteloosheid, toestanden van angstige verwachtingen, angstaanvallen, fobieën, duizeligheid, trillingen, zweten, ademhalingsproblemen, walging, hartkloppingen, diarree en slaapstoornissen. Zoals uit het vervolg zal blijken, behoort het concept van de Aktual- of angstneurose tot de eerste angsttheorie van Freud, ook wel genoemd de toxische theorie. In deze toxische theorie maakte Freud een onderscheid tussen lichamelijk bepaalde angsten en psychologisch bepaalde angsten. Het concept angst is van eminente betekenis binnen de psychoanalyse, omdat neurotische symptomen gezien worden als pogingen om angst te vermijden of hanteerbaar te maken voor het individu. Symptomen veroorzaken geen angst en als angst toch naast het neurotische symptoom voorkomt, betekent dit doorgaans dat het symptoom er niet in slaagt de angst adequaat te absorberen. Freud vat angst op als een affect van het Ego.

In geval van een representatiestoornis zal de behandelaar de patiënt helpen tot het inzicht te komen dat een waargenomen gevaar minder bedreigend c.q. traumatiserend is dan de patiënt had verwacht. Kortom, behandelaars verhelderen het conflict tussen Id, Ego en Superego en laten door confrontaties met de externe realiteit zien, dat twijfels/angsten van patiënten buiten proportie en niet realistisch zijn. De patiënt realiseert zich vervolgens dat de gevreesde straf niet optreedt, waardoor de angst vermindert. Freud kende drie bronnen van angst: de realiteit, de impulsen en het superego of het geweten. Daarbij ging hij ervan uit dat de angst voor de impulsen en voor het superego uiteindelijk geworteld waren in de angst voor de realiteit.

Wanneer er sprake is van een disfunctioneren  van het mentale proces zelf is het vermogen om innerlijke representaties op te bouwen gestagneerd en schiet het vermogen om dat wat buiten is innerlijk te representeren tekort. De angst voor de externe realiteit blijft overheersen, angsten blijven op het interpersoonlijke niveau en worden niet tot innerlijke angsten. Anders gezegd, in dergelijke gevallen blijft het individu afhankelijk van de externe realiteit en kan hij niet of niet voldoende differentiëren tussen fantasie en realiteit of tussen binnen- en buitenwereld. In dergelijke gevallen is de buitenwereld bedreigend of juist liefdevol. Dergelijke mensen leven in een beangstigende wereld in plaats van dat zij de werkelijkheid als angstig beleven. Voor dit laatste is een mentale innerlijke ruimte noodzakelijk.

Het begrip ‘signaalangst’ van Freud veronderstelt dan ook dat het organisme innerlijk dusdanig gedifferentieerd is dat het kan anticiperen op en niet direct en momentaan hoeft te reageren.Bij personen waar het mentaliserend vermogen niet of niet voldoende tot ontwikkeling is gekomen, functioneert de signaalwerking van de angst  niet adequaat en is de kwaliteit van de angst ook meer allesomvattend en krijgt zij de kleur van panische dan wel traumatische angst. Datzelfde geldt overigens ook wanneer het mentaliserend vermogen op grond van ernstige live events of andere extreme stress tijdelijk is geblokkeerd. Vandaar dan ook dat Freud stelde dat de Aktualneurose niet te behandelen was met zijn psychoanalytische techniek gebaseerd op het interpreteren van innerlijke conflicten. Immers, het vermogen om conflicterende innerlijke representaties op te bouwen schiet tekort. Het lichaam zelf blijft de bron van de angst, het innerlijk beleven is nog niet ontwikkeld en kan die functie (nog) niet overnemen. Het niveau van de betekenisverlening is (nog) niet bereikt of in geval van een tijdelijke blokkade van het mentaliserend vermogen tijdelijk niet bereikbaar.

 

Attachment.

Het centrale the­ma in het denken van Bowlby is ‘attachment’: een angst- en stressregulerend systeem dat geactiveerd wordt in situaties van gevaar en verlies. Anders gezegd, de attachmenttheorie gaat over de adapta­tie aan de omge­ving als be­langrijk ele­ment in de wijze waarop het individu en de indi­viduele ontwikkeling hun vorm krijgen.

Hij gaat ervan uit dat de wens om een hechte band met het primair moede­r-object te vestigen een aangeboren instinctieve tendens is in het kind, gerela­teerd aan de wens om te over­leven. Het concept ‘at­tachment’ staat voor hem centraal in de verdere persoonlijkheidsont­wik­keling en de ontwikkeling van de psychopatholo­gie van het indivi­du. Emotionele ze­kerheid heeft dan ook te maken met het vertrouwen in en de beschikbaarheid van figuren met wie men zich verbonden kan voelen. Angsten zijn voor Bowlby dan ook altijd op een of andere wijze ver­bonden met het gesepa­reerd worden van het ob­ject van de at­tach­ment. Emotione­le bindingen tussen personen heb­ben een over­levingsfunctie, ze zijn pri­mair, en bepalend voor de toe­komsti­ge persoonlijkheidsontwikkeling.

De wijze waarop hechtin­gen worden aangegaan varieert tijdens de ver­schil­lende fasen van de ontwik­keling. Hoe dan ook is hechtingsgedrag een controlesysteem om te overleven in een specifieke omgeving waarin het primair zorgend object van vitaal belang is. Hechtingsgedrag heeft een angstregulerende functie. Falen van het primaire object in dit responssys­teem, hetzij door fysie­ke afwezigheid, hetzij door een gebrek aan gevoe­ligheid voor wat er in het kind omgaat, kan door het klei­ne kind beleefd worden als traumatisch en doet de angst oplopen. Op grond van eerdere ervaringen bouwt ieder kind in zijn inner­lijke wereld werk­modellen op met betrekking tot zich­zelf, de anderen en de bijbehorende interactiepatronen, op grond waarvan hij zijn toe­komsti­ge ervaringen in­terpreteert en kan anticiperen. Ook innerlijke werkmodellen hebben een betekenis in het hanteerbaar maken van angst. Ervaringen van het jonge kind zijn significant in de ontwikkeling. Daar­naast legt Bowlby ook de na­druk op de beteke­nis van omge­vings­facto­ren.

Zoals gezegd legt Bowlby een sterke nadruk op de betekenis van de intersubjectiviteit oftewel op een adequate responsieve en sensitieve interactie tussen het primair verzorgend object en het kind. Naast de interactie en de innerlijke gesteldheid van het primair object speelt daarbij echter ook mee datgene wat het kind vanuit zichzelf meebrengt in de interactie. Naast nurture speelt ook nature en de interactie tussen beide een rol in het ontstaan van pathologie. Het gaat om genetische kwetsbaarheden in interactie met de primaire omgeving. Anders gezegd, het gaat om kwetsbaarheden en het opbouwen van beschermende buffers.

Gehechtheid is verbonden met de primaire aspecten van de relatie en wordt geactiveerd in situaties van gevaar en is daardoor verbonden met separatie en verlies. Ieder individu is op zoek naar de voor hem meest optimale vorm van veiligheid. Veiligheid is gekoppeld aan verbondenheid zonder jezelf te verliezen en met jezelf zijn zonder de ander te verliezen. Door middel van specifieke gehechtheidsstrategieën creëert het individu de voor hem optimale balans tussen afstand en nabijheid, tussen autonomie en verbondenheid. Op grond van zijn ervaringen met gehechtheidsobjecten worden gehechtheidsstrategieën verinnerlijkt tot (innerlijke) gehechtheidsrepresentaties, die zijn vastgelegd op een impliciete wijze in het Innerlijk Werkmodel. Anders gezegd, gehechtheidsrepresentaties zijn impliciet vastgelegde procedures om angst te vermijden.

Affectregulatie

Aan het begin van de ontwikkeling zijn er nog geen mentale representaties; de representaties die er zijn zijn primair en lichamelijk. Mentale representaties moeten niet worden opgevat als  symbolen of verwijzingen. Het gaat over processen waardoor iemand in staat is de ander mentaal aanwezig te laten zijn of ook ‘present te stellen’. Iemand die in staat is zichzelf of de ander ‘present te stellen’ of te representeren, is in staat gedachten en gevoelens over zichzelf en de ander te ontwikkelen en daarover te denken. Ontbreekt dit vermogen dan spreken we over mentale processtoornissen.

Het kind ‘heeft’ nog geen gevoelens, veeleer ‘is’ hij zijn gevoel. Het Zelf is op dat moment in de ontwikkeling nog een ‘lichamelijk’ Zelf. Er is  nog geen ‘psychologisch’ Zelf. De ontwikkeling verloopt van buiten naar binnen van ‘Soma’ naar ‘Psyche’. Van eminent belang bij deze ontwikkeling is de wijze waarop de verzorgende objecten hun kind spiegelen en gericht zijn op de behoeften en verlangens van het kleine kind. Het kind is nog niet gementaliseerd en beleeft zijn gedrag nog niet als ‘Zijn’ gedrag, evenmin beleeft het zijn gedrag als intentioneel. Het Zelf valt min of meer samen met het Soma.  Communicatie verloopt op dat moment via het gedrag. Somatiseren is op dat moment niet een afweer van ‘gevoel’, oftewel een afweerformatie. Het is wat het is. Gedrag is momentaan, concreet en niet intentioneel.

Van belang is dat de primaire objecten de emoties van het kind containen en als het ware ‘verteren’ tot gevoelens. Dat is wat we bedoelen als we zeggen dat de primaire objecten de affecten van het kind reguleren door ‘affectrepresentatie’. Ze doen dit als het goed gaat  door het accuraat en gemarkeerd spiegelen van het affect, door betekenis te geven aan het affect en dus door het kleine kind te benaderen als ware hij een intentioneel wezen. Hierdoor worden de representaties adequaat verankerd in de binnenwereld van het kind als mentale representaties. We spreken van emoties als het gaat om ongementaliseerde lichamelijke sensaties. Biologie en de genen spelen hierbij een primaire rol. We spreken van gevoelens of affecten als het mentale representaties betreft. Vanaf dat moment speelt de psychologie een woordje mee. Het is het mentaliseren dat emoties met affecten verbindt. Daarbij speelt het symboliserend vermogen een rol. Vanaf dat moment spelen herinneringen, fantasieën en dromen een betekenisvolle rol. De ontwikkeling gaat van buiten naar  binnen, van Soma naar Psyche. Affectrepresentatie kan ook niet adequaat verlopen bijvoorbeeld door een niet gemarkeerd spiegelen of door een niet sensitief zijn voor wat er in het kind omgaat. Dergelijke niet adequaat verlopende processen zullen vaker leiden tot een niet adequate affectregulatie. Bijvoorbeeld tot het onderreguleren van het affect, hetgeen het geval is bij niet adequaat gemarkeerd spiegelen. Of juist tot overregulering van het affect, zoals het geval kan zijn bij ontbrekende of falende sensitiviteit.

Anders gezegd, het kind leert zijn affecten te reguleren via de verzorgende objecten die de affecten reguleren via affectrepresentatie. Affectregulatie wordt verworven binnen de vroege gehechtheidsrelaties. De kwaliteit van de affectregulatie is verbonden met de kwaliteit van de relatie die het kind heeft met zijn primaire verzorgende objecten. Ze  wordt beïnvloed door de kwaliteit van de spiegeling van het kind door zijn ouderobjecten. Maar ook hier zijn de genetische/biologische kwetsbaarheden van het kind van invloed op de uiteindelijke ontwikkeling van de kwaliteit van de affectregulatie.

De kwaliteit van vroege gehechtheidsrelaties hebben invloed op de wijze waarop het individu in staat is zijn aandacht en zijn affecten te reguleren waarop het innerlijke prioriteiten stelt, op de wijze waarop het wel of niet input van buiten filtert en op de wijze waarop het kind een gevoel van eigen identiteit ontwikkelt. Daarnaast is de kwaliteit van vroege gehechtheidsrelaties van belang bij de mate waarin het vermogen tot mentaliseren zich ontwikkelt. Er is een relatie tussen de wijze van affectregulatie en de aard van de gehechtheidsstijl.

• Veilige Gehechtheid

Zij hebben het vermogen zichzelf te kalmeren en hun affecten te moduleren. Ze hebben een adequate balans gevonden tussen autonomie en intimiteit. Ze kunnen bij zichzelf zijn zonder de ander te verliezen, en bij de ander zijn zonder zichzelf te verliezen. De primaire objecten reageerden op een adequate en consistente wijze op de affectieve signalen van hun kinderen.

• Vermijdende  Gehechtheid

Zij moeten vertrouwen op hun cognities omdat de betekenis en de signaalfunctie van de affecten bij hen ontbreekt. Ze minimaliseren hun behoefte aan intimiteit en maximaliseren hun behoefte aan autonomie. Zij overreguleren hun affecten. De primaire objecten negeerden op consistente wijze affectieve signalen van hun kinderen.

• Gepreoccupeerde Gehechtheid

Ze schieten tekort in het gebruiken van hun cognities bij het reguleren van hun affecten, ze onderreguleren hun affecten. Ze zijn aanklampend en maximaliseren hun behoefte aan intimiteit. Ze minimaliseren hun behoefte aan autonomie. De primaire objecten reageerden inconsistent op affectieve uitingen van hun kinderen.

• Gedesorganiseerde Gehechtheid

Ze zijn niet in staat hun affecten te reguleren en zichzelf te kalmeren. Ze kunnen noch op zichzelf zijn, noch intiem met anderen. De primaire objecten waren tegelijkertijd de bron van veiligheid en van gevaar.

Blatt et al. (1992;2004;2008) verbinden de verschillende gehechtheidsstijlen aan de aanwezigheid van een tweetal basale menselijke behoeften die wederzijds op elkaar inspelen. Het betreft enerzijds de behoefte van het individu om zich te verbinden met anderen en anderzijds de behoefte aan een eigen autonome identiteit. Blatt ziet dat als twee organiserende principes kenmerkend voor het menselijk functioneren: enerzijds de behoefte zich te verbinden en anderzijds de behoefte zich als autonoom object te profileren. Twee tegengestelde tendensen die reeds bij Freud zichtbaar werden in zijn onderscheid tussen libidineuze en agressieve strevingen. Bij het ontbreken van een adequate balans tussen beide behoeften ontstaat er pathologie, oftewel:

• ‘Anaclytische pathologie’: gekenmerkt door een extreme behoefte aan verbondenheid; preoccupatie of entanglement. De behoefte aan verbondenheid wordt gemaximaliseerd en die aan autonomie geminimaliseerd. Het adagium hier is: “Ik kan niet alleen zijn”. Bijvoorbeeld in het geval van de afhankelijke, de histrionische en de borderline persoonlijkheidsstoornis. De primaire objecten zijn zich wel bewust van wat er in het kind omgaat, maar niet in staat dit op een adequate wijze te differentiëren van wat er bij henzelf omgaat. Fonagy noemt dit falende responsiviteit. (Zie ook Dozier, 1999; Slade, 2000 en Bakerman-Kranenborg, 2009.)

• ‘Introjectieve pathologie’: gekenmerkt door een extreme behoefte de eigen autonomie te handhaven. De behoefte aan autonomie wordt gemaximaliseerd en die aan verbondenheid geminimaliseerd. Het adagium hier is: “Ik kan het zelf wel”. Dit is bijvoorbeeld het geval  bij de schizoïde, de schizotypische, de narcistische, de antisociale en de vermijdende persoonlijkheidsstoornis. De primaire objecten zijn vooral gericht op wat er in henzelf omgaat en niet op de behoeften en wensen van het kind. Fonagy noemt dit falende sensitiviteit.  (Zie ook Dozier, 1999; Slade, 2000; en Bakerman-Kranenborg, 2009.)

 

Spiegeling

Voor een adequate ontwikkeling die normaal verloopt moet het kind de ervaring hebben dat er iemand is die hem in zijn of haar hoofd meeneemt. “The child has to experience a mind that had its mind in mind” (Bateman and Fonagy 2004). Die ander dient in staat te zijn de gevoelens en intenties van het kind op een adequate wijze te voorvoelen en te reflecteren (adequate sensitiviteit) en wel op zo’n manier dat het kind er niet door overweldigd wordt (adequate responsiviteit). Als de ouder in staat is de affectieve staat en intenties van het kind te begrijpen, en deze teruggeeft aan het kind, zal het kind zich in de ouder herkend voelen en leert het via het proces van wel/niet gelukte herkenning zichzelf kennen en verwoorden. Met als gevolg dat het kind in staat is zichzelf en de ouder/ander  mentaal te representeren. Het (lichamelijk) Zelf is geworden tot een psychologisch Zelf.

De gevolgen van slecht afgestemd spiegelen kunnen simplificerend gezegd tweeërlei zijn, afhankelijk van wat er mis gaat in het proces van het spiegelen:

1. Het verzorgend object resoneert wel accuraat, maar doet dit op een niet-gemarkeerde wijze. Dit betekent dat het object niet in staat is op een adequate wijze onderscheid te maken tussen wat van het kind is en wat van het verzorgend object is. Met als gevolg dat er in het kind geen differentiatie kan ontstaan tussen de mentale representaties van zichzelf en de ouder/ander. Er is dus sprake van een falende responsiviteit, het containen schiet tekort en het kind voelt zich overweldigd; het beleven escaleert, alles wordt als té realistisch ervaren. Daarmee wordt de realiteit een bedreigende realiteit en de enige manier om greep  te houden op deze beangstigende realiteit  is door de ander te controleren en te manipuleren. In ontwikkelingspsychopathologische termen is hier sprake van internaliserende pathologie, waarbij de behoefte aan intimiteit gemaximaliseerd  en de behoefte aan autonomie geminimaliseerd wordt.

2. In het tweede geval reageert het verzorgend object vanuit de eigen affectieve staat, en kan het  niet de interne staat van het kind teruggeven. Er is sprake van een falende sensitiviteit. Het kind kan het eigen Zelf niet leren herkennen en verwoorden. Het resultaat is dater binnen het Zelf van het kind een geïntrojecteerd Zelf van het verzorgend object (alien self) ontstaat. Hierbij is er geen mentale representatie ontstaan van het Zelf en de ander; het Zelf wordt immers niet gezien door het verzorgend object. De innerlijke beleving is weinig reëel, er is sprake van een innerlijke leegte en een ‘false self’-ontwikkeling. In ontwikkelingspsychopathologische termen is hier sprake van externaliserende pathologie, waarbij de behoefte aan autonomie gemaximaliseerd en de behoefte aan intimiteit geminimaliseerd wordt.

In beide bovengenoemde gevallen treedt er een stagnatie op in de ontwikkeling van het lichamelijk naar het psychologisch Zelf. In termen van Fonagy en Bateman ontwikkelt het kind een mentale processtoornis en ontstaat er geen coherent psychologisch Zelf dat zichzelf kan ervaren als agens van zijn doen en laten.

 

De ontwikkeling van het coherente Zelf

De ontwikkeling van een constitutioneel naar een coherent en mentaliserend of ook psychologisch Zelf verloopt via een aantal stadia. In eerste instantie is het Zelf een fysiek en somatisch Zelf. De representatie van het eigen lichaam is primair (niet gementaliseerd); het kind registreert dat als het ergens tegen aanduwt het beweegt. Al vrij snel (+/- 3 maanden) raakt het kind gericht op de sociale buitenwereld en registreert het dat moeder komt als het huilt. Rond de 9 maanden wordt de teleologische positie bereikt. In die periode wordt het resultaat dat volgt op een bepaalde actie ook de verklaring ervan: “moeder komt, dus houdt ze van me”. De reactie van het kleine kind wordt bepaald door wat zichtbaar, hoorbaar en voelbaar is. Bedoelingen worden afgelezen van de fysieke werkelijkheid. Er is dan nog geen sprake van een ‘Theory of Mind’. Het fysieke en mentale vallen nog samen: “als moeder komt is dat houden van, als ze niet komt houdt ze niet van me”. Het kind realiseert zich niet dat het  ‘niet komen’ veroorzaakt kan zijn door iets geheel anders, bijvoorbeeld doordat moeder het kind niet gehoord heeft. Rond anderhalf jaar wordt het kind intentioneel en wordt oorzakelijkheid verbonden met intenties en bedoelingen. Vanaf dat moment wordt de reactie van het individu bepaald door de intentie die de ander heeft of geacht wordt te hebben met zijn gedrag. Vanaf dat moment is er sprake van een ‘Theory of Mind’. Daarmee wordt bedoeld een samenhangend geheel van opvattingen, verlangens en bedoelingen toegeschreven aan het Zelf en de ander. De kracht van Fonagy en Bateman is dat zij de ontwikkeling van de ‘Theory of Mind’ hebben ingebed in de emotionele verbondenheid die het kind heeft met de primaire verzorgende objecten. Vanaf dat moment kan het kind gaan mentaliseren en wordt het Zelf een representationeel Zelf in de zin dat het zich gaat realiseren dat het in staat is over de gedachten van zichzelf en anderen na te denken. Op dat moment zijn emoties geworden tot gevoelens, dat wil zeggen tot mentale representaties en is het kind in staat tot een reflectieve wijze van functioneren.

Een coherent Zelf is in staat tot mentaliseren en dat houdt in dat het kan nadenken over het eigen denken, de eigen wensen, fantasieën en meningen, en over die  van anderen. Het betekent dat het Zelf zich ervaart als de intentionele en mentale organisator van zijn gedrag. Het Zelf als agens is aanwezig. Mentaliseren is verbonden met zowel het Zelf als agens, als met het gerepresenteerde Zelf. Kortom, het is verbonden met  het ‘ik’ en met het ‘mij’. In het geval van mentale processtoornissen is er een stagnatie in de teleologische fase. Er is een onvermogen om te zien dat de ander een andere visie op een zelfde realiteit kan hebben. Tegelijkertijd is er een onvermogen om de externe realiteit te onderscheiden van de interne realiteit (de representatie van de externe realiteit). Ze beseffen niet dat het gedrag van zichzelf, maar ook dat van anderen  gestuurd wordt door intentionele mentale toestanden.

In het begin van de ontwikkeling van het Zelf is het Zelf een lichamelijk Zelf; het doen/gedrag staat voorop en er is nog geen reflectief vermogen. Gedrag is de enige vorm van communicatie die mogelijk is en dus is gedrag (nog) geen vorm van weerstand. Het duiden van het gedrag naar mogelijk achterliggende intenties of motieven heeft dan ook geen zin. Wat wel zin heeft is containen en het verbinden van gedrag met intenties, en dus het op zoek gaan naar mogelijke motieven. Aan het eind van de ontwikkeling heeft iemand het vermogen ontwikkeld om over zichzelf en anderen na te denken in psychologische termen. Hij heeft een innerlijk werkmodel opgebouwd op grond waarvan hij in staat is zichzelf en zijn omgeving te organiseren en te anticiperen op wat gaat komen. Een dergelijk innerlijk werkmodel organiseert het gedrag van het Zelf en de ander,  maar selecteert en interpreteert  het eveneens. Gedrag heeft een betekenis gekregen die noodzakelijkerwijs selectief is en dus kan worden geduid. Aan het einde van de ontwikkeling naar een coherent Zelf is het individu in staat om autonoom te functioneren en is hij niet langer daadwerkelijk afhankelijk van de aanwezigheid van de ander. Tenslotte heeft het dynamisch onbewuste zijn plaats gekregen naast het procedureel onbewuste; oftewel, het verdringen heeft zijn intrede gedaan. Vanaf dat moment is er ook ruimte voor innerlijke psychische conflicten; oftewel, de pathologie van de conflicterende mentale representaties doet zijn intrede.