Psychoanalyse en effectiviteit

Dit impliceerde voor hem dat hij een apart wetenschappelijk domein voor de psychoanalyse claimde, een gedachte die binnen de huidige psychoanalyse al geruime tijd is verlaten, maar waardoor wel jarenlang de binding met de wetenschappelijke wereld werd verloren.

Momenteel is een duidelijke wending zichtbaar van de psychoanalyse naar aanpalende en relevante andere wetenschappelijke disciplines, zoals de neurowetenschappen, de cognitieve psychologie, het gehechtheidsonderzoek, de ontwikkelingspsychopathologie etc. Dit heeft geleid tot een nadere precisering en bijstelling van psychoanalytische concepten en theorievorming. Niet meer zoals in het verleden op basis van individuele klinische casuïstiek, maar op basis van hypothese-toetsend onderzoek en het assimileren van relevante onderzoeksresultaten uit de eerder genoemde wetenschappelijke domeinen.

Voor Freud ging de psychoanalyse over het functioneren van de ‘Mind’, de ontwikkeling daarvan zowel in gezonde als pathologische zin en over het interveniëren in geval van een gestagneerde of verstoorde ontwikkeling . Freud ging ervan uit dat de mogelijkheden van het menselijk gedrag werden bepaald door de biologie en daarmee door specifieke (genetisch bepaalde) kwetsbaarheden. Van begin af aan heeft hij getracht een verklaringsmodel voor het menselijk gedrag te ontwikkelen. Hoe ontwikkelen emoties zich tot gevoelens? Anders gezegd: hoe wordt iemand van een reflexmatig reagerend wezen tot een persoonlijkheid met specifieke intenties en gevoel voor sociale verhoudingen? Hoe ontwikkelen lichamelijke sensaties zich tot intentioneel gedrag met een symbolische betekenis? Hoe interacteren biologische en ervaringsfactoren met elkaar? Hoe ontwikkelt een kind zich vanuit de relatie met zijn ouders tot een persoonlijkheid die in staat is anderen min of meer intuïtief of onbewust te begrijpen en er een wederkerige emotionele relatie mee aan te gaan? Freud ging ervan uit dat de kwaliteit van de vroegkinderlijke relaties van grote invloed was op relaties later in de ontwikkeling.

Hij probeerde zijn visie op het samenspel tussen biologie en psychologie voor wat betreft de menselijke ontwikkeling te beschrijven in ‘The Project for a Scientific Psychology’ (1950/1895). Dat hij daar niet in slaagde is gelet op de toenmalige stand van de wetenschappelijke kennis niet verwonderlijk. Dat was een van de redenen dat ‘The Project’ postuum is verschenen. Als iets duidelijk geworden is uit onderzoek in de laatste jaren, dan is het dat het hier gaat om uitermate complexe samenhangen en dat de vanuit de klassieke psychoanalytische theorieën of deeltheorieën geformuleerde verklaringen te simplistisch zijn, waardoor de relatie tussen de externe realiteit en de psychoanalytische theorievorming uitermate fragiel blijkt te zijn (Fonagy & Target 2003).

Tegenwoordig weten we dat omgevingsvariabelen de expressie van biologische ofwel genetische disposities activeren. Daarmee komt opnieuw de betekenis van het concept ‘ontwikkeling’ in het brandpunt van de belangstelling te staan en zien we een heropleving van het gedachtegoed van Bowlby, met zijn theorie over de gehechtheid, of liever over de gehechtheidsrepresentaties. Binnen de ‘human infant research’ wordt veel onderzoek verricht naar de mate waarin de interactie tussen het individu met zijn specifieke constitutionele bepaaldheid en zijn omgeving bepalend is voor de aard van de ontwikkeling die het individu doormaakt. Grote waarde wordt hierbij toegekend aan de affectieve kwaliteit van de gehechtheidsrelaties waarin het kind betrokken is. Een centraal begrip binnen de wereld van de ‘attachment’ is de gehechtheidsrepresentatie en het innerlijk werkmodel en de kwaliteit of aard daarvan waarbinnen de gehechtheidsrelatie zijn vorm krijgt. Onder het innerlijk werkmodel wordt verstaan de wijze waarop verinnerlijking van karakteristieke interactiepatronen plaatsvindt. Deze patronen ontstaan doordat ze zich voortdurend voordoen in de relatie tussen het kind en zijn gehechtheidsfiguur. Gehechtheidsrepresentaties krijgen uiteindelijk de vorm van mentale representaties die het gedrag van het kind nu en in de toekomst reguleren, en waaraan ook de ontwikkeling van het zelf, het zelfbeeld en het zelfgevoel zijn verbonden.

 

Het voortschrijdende inzicht dat het gedrag zijn uiteindelijke vorm krijgt op basis van de interactie tussen genetische disposities en ervaringsgegevens, leidt ertoe dat het aloude onderscheid tussen organische en functionele stoornissen opnieuw moet worden doordacht. In ieder geval gaat het niet meer over of-of, maar eerder om én-én. Als het zo is dat genetische en omgevingsvariabelen elkaar van meet af aan wederzijds beïnvloeden, dan betekent dit ook dat vroegere omgevingsfactoren invloed hebben op de wijze waarop neurale circuits binnen het menselijk organisme zich ontwikkelen en functioneren, en vice versa (Pally, 2000; Hart, 2008). In toenemende mate komt vanuit de wereld van de neurowetenschappen evidentie beschikbaar dat de scheiding tussen somatische en psychologische wetenschappen niet langer doelmatig is en niet langer recht doet aan de realiteit. Onder meer hierdoor zijn binnen de psychoanalyse nieuwe inzichten omtrent de psychosomatiek en het behandelen daarvan ontwikkeld ( Taylor 1992; Verhaeghe 2007).

Met het ter beschikking komen van geavanceerde onderzoeksmethodieken als PET- en MRI-scans werd binnen de neurowetenschappen een sterke impuls gegeven aan het neurobiologisch onderzoek van de hersenen. Vragen die daarbij aan de orde komen zijn: wat is bewustzijn, hoe komt het tot stand, hoe werkt het geheugen, wat zijn emoties, wat is hun functie en hoe zijn ze wel of niet te reguleren. Algemeen wordt tegenwoordig aanvaard dat het merendeel van onze mentale activiteit zich onbewust afspeelt. In toenemende mate markeren de bevindingen van de neurowetenschappen welk onbewuste toegankelijk is en welk niet, en onder welke condities. Er verschijnen steeds meer publicaties over onderzoek uitgevoerd op het grensvlak van de neurowetenschappen en psychotherapie, en waarin neurologisch traceerbare effecten van psychotherapeutisch handelen aan de orde komen. Kortom, we krijgen steeds meer inzicht in de samenhang tussen ‘mind’ en ‘brain’, en hoe onze ‘mind’ werkt. Vervolgens heeft dit geresulteerd in het ontstaan van een nieuwe tak binnen de psychoanalyse: de neuro-psychoanalyse (Solms 2002).

 

Van begin af aan is er sprake van een intersubjectieve relatie tussen het ‘zelf’ en zijn omgeving. Dat wil in eerste instantie zeggen, met zijn eerste primaire gehechtheidsfiguren. Er is sprake van een circulaire causaliteit tussen het ‘zelf’ en de ander, maar ook tussen de ‘brain’ en de ‘mind’. Fonagy (2002) zal daaraan toevoegen dat intersubjectiviteit ook gerelateerd is aan gehechtheid en mentaliseren. Daarnaast gaat mentaliseren samen met het reguleren van de affecten. Overigens veronderstelt de ontwikkeling van het mentaliseren het ter beschikking komen van de taal en het vermogen gebruik te maken van de symboliserende functie van de taal.

Het zal duidelijk zijn dat vragen waarmee de psychoanalyse van het begin af aan worstelde, hernomen zijn door onderzoekers op het gebied van de gehechtheid, de human infant research, de neurowetenschappen, de ontwikkelingspsychologie en psychopathologie en de cognitieve psychologie. Het is dan ook begrijpelijk dat de psychoanalyse zich gewend heeft tot deze wetenschappen. Dit heeft geleid tot een herformulering van de traditionele psychoanalytische opvattingen over ontwikkeling, het ontstaan van pathologie, het onbewuste en de betekenis van de droom, de aard en de betekenis van de therapeutische relatie, om maar een paar kwesties te noemen. Psychoanalytische theorieën worden niet langer gefundeerd op individuele casuïstiek maar op wetenschappelijk verworven inzichten. Fonagy en Target namen in hun publicatie ‘Psychoanalytic Theories: perspectives from developmental Psychopathology’ (2003) de psychoanalytische theorievorming de maat door haar te confronteren met de uitkomsten van relevant wetenschappelijk onderzoek. Dit leidde tot een omvangrijke bijstelling en revitalisering van de psychoanalytische theorie.

Dit alles impliceert dat het psychoanalytisch referentiekader sterk in ontwikkeling is. Ook wat dat betreft leven we in een enerverende tijd. Nog steeds is de psychoanalyse veel meer dan een specifieke psychotherapeutische behandelmodaliteit. Het is een samenhangend geheel van theorieën over de ontwikkeling, over pathologie, over het functioneren van de ‘mind’. De psychoanalyse wordt toenemend ge(her)formuleerd in toetsbare termen en is steeds meer wetenschappelijk gefundeerd. Daarnaast behelst de psychoanalyse ook een variëteit van verschillende behandelvormen.

Dat betekent ook dat als het gaat om psychoanalyse en research dit een veel breder onderwerp is dan alleen effectiviteit en doelmatigheidsonderzoek. Het reduceren van de psychoanalyse tot louter een behandelvorm doet de psychoanalyse te kort. Het impliceert overigens wel dat de uitdaging waar de psychoanalyse heden ten dage voor staat niet gering is, maar dat maakt wel dat het om een fascinerende uitdaging gaat.

In de rest van dit betoog zal ik me vooral richten op de uitkomsten van het effectiviteits- en doelmatigheidsonderzoek naar psychoanalytische behandelingen van kort- naar langdurend, van laag- naar hoogfrequent en van gericht op structurering dan wel herstructurering (De Wolf 2011).

 

B. Effectiviteit en DoelmatigheidsOnderzoek

Psychoanalytische behandelingen zijn er in een grote variëteit, zoals gezegd:

• kortdurende psychoanalytische psychotherapieën (KPP, tot circa een jaar);

• langdurige laagfrequente psychoanalytische behandelingen: één tot twee zittingen per week (LPP);

• langdurige hoogfrequente behandelvormen: vier of vijf zittingen per week: psychoanalyse (PA). Psychoanalyse kent ook een andere therapiesetting: de patiënt maakt gebruik van de bank en de therapeut zit daarachter.

De LPP en de PA vormen samen de groep van Langdurige Psychoanalytische Behandelingen (LPB).

 

1. De werkzaamheid van kortdurende psychoanalytische psychotherapie (KPP) bij uiteenlopende stoornissen

Hierna wordt een overzicht gegeven van de onderzoeksliteratuur over de werkzaamheid van KPP bij uiteenlopende DSM-stoornissen (De Maat en Berghout in: De Wolf 2011). Dit overzicht is gebaseerd op meta-analyses , waarin zijn opgenomen RCT’s en Cohortonderzoeken.

 

Resultaten

• De absolute (pre-post) effectgrootten van KPP

Vijf meta-analyses (gezamenlijk 59 individuele studies omvattend) leveren gegevens over de absolute effectiviteit (pre-post effect sizes) van KPP. De meta-analyses betreffen achtereenvolgens ‘diverse stoornissen’ (depressieve stoornis, angststoornissen, eetstoornissen, enzovoort), depressieve stoornis en persoonlijkheidsstoornissen. Direct na de behandeling blijkt dat 91 procent (10/11) van de gevonden ESs ‘groot’ is (range 0,71-1,83), evenals 100 procent (7/7) van de ESs bij follow-up (range 0,95-1,79). Voor depressie liggen de ESs tussen 1,29 en 1,87. Voor persoonlijkheidsstoornissen iets lager, namelijk tussen 0,88 en 1,33. En voor de meta-analyse met diverse stoornissen tussen 0,80 en 1,39.

• De relatieve effectgrootten van KPP

De relatieve effectiviteit van KPP ten opzichte van andere therapieën (overwegend andere psychotherapieën, zoals cognitieve gedragstherapie en soms farmacotherapie) is in 6 meta-analyses (gezamenlijk 64 individuele onderzoeken beslaand) berekend. Deze meta-analyses (‘diverse stoornissen’ en depressieve stoornis) geven aan dat de relatieve ESs zeer klein zijn (range 0,01 tot 0,30). Het merendeel (77 procent, 10/13) van deze kleine relatieve ESs is verder niet statistisch significant.

• Herstelpercentages van KPP

De werkzaamheid van een behandeling is ook weer te geven middels het herstelpercentage. Er zijn twee meta-analyses (over depressie en persoonlijkheidsstoornissen) gevonden (totaal 20 studies), waarin de herstelpercentages van KPP en cognitieve gedragstherapie (CGT) met elkaar zijn vergeleken. Voor zowel de patiënten met een depressie als patiënten met een persoonlijkheidsstoornis geldt dat ongeveer 50 procent is hersteld na behandeling. Er zijn geen significante verschillen gevonden tussen openleggende en steunende behandelmethoden.

• Kosteneffectiviteit

De vraag naar de kosteneffectiviteit van KPP was niet expliciet aan de orde in de genoemde meta-analyse. Toch mag hier de meta-analyse van Abbass et al. (2007) vermeld worden. Deze auteurs noemen vier onderzoeken met gegevens op dit gebied. Alle vier vermelden significante kostenverminderingen in medische consumptie en in ziekteverzuim. Drie ervan melden door KPP veroorzaakte kostenverminderingen die significant groter zijn dan in de controlecondities. Daarnaast vermelden de auteurs onderzoeksgegevens over significante verbeteringen in de werkcapaciteit van de patiënten.

 

• Conclusies

Dit overzicht van gepubliceerde meta-analyses laat zien dat de werkzaamheid van KPP uitvoerig empirisch onderzocht is en dat de resultaten van de onderzoeken consistent zijn.

1. De werkzaamheid van KPP is groot te noemen (de absolute ESs van KPP variëren van 0,71 tot 1,87) en verschilt niet van de werkzaamheid van psychotherapie in het algemeen, gelet op de kleine niet significante relatieve ESs van KPP en andere behandelingen.

2. Hoewel de ESs groot zijn, zijn de herstelpercentages beperkt. Dit geldt voor zowel KPP als voor andere kortdurende behandelingen, zoals CGT.

3. De vraag naar de kosteneffectiviteit van KPP was niet expliciet aan de orde. Toch verwijs ik naar de meta-analyse van Abbass et al. (2007) Zij noemen vier onderzoeken met gegevens op dit gebied. Alle vier vermelden significante kostenverminderingen in medische consumptie en in ziekteverzuim. Drie ervan melden door KPP veroorzaakte kostenverminderingen die significant groter zijn dan in de controlecondities. Daarnaast vermelden de auteurs significante verbeteringen in de werkcapaciteit van de patiënten.

 

 

2. De werkzaamheid van langdurige psychoanalytische psychotherapie (LPB)

Om te beginnen wordt hier een kort overzicht gegeven van het onderzoek naar de werkzaamheid van twee specifieke langdurige psychoanalytische therapieën voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Vervolgens wordt een samenvatting gegeven van drie recente overzichtsartikelen die de werkzaamheid van LPB tot onderwerp hebben. De eerste betreft een meta-analyse naar de werkzaamheid van LPP van de hand van Leichsenring & Rabung (2008). De tweede betreft een review van onderzoek naar de werkzaamheid van LPP en psychoanalyse (PA) (De Maat et al., 2009). De derde een recente meta-analyse naar de effectiviteit van psychoanalyse (De Maat et al., ingediend). Ten slotte wordt een samenvatting gegeven van recent Nederlands onderzoek naar psychoanalytische psychotherapie en psychoanalyse (Berghout et al., 2009; 2010).

 

2.1 LPP voor BPS

Voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) zijn twee psychoanalytisch gefundeerde behandelingen ontwikkeld: mentalization based therapy (MBT) en transference focused therapy (TFP). Beide behandelingen zijn inmiddels wetenschappelijk onderzocht.

MBT

1. Bateman en Fonagy (1999) vergeleken 18 maanden MBT (deels dagklinische behandeling waarin individuele en groeps-MBT-behandeling gecombineerd werden met behandelingen als psychodrama en algemene bijeenkomsten) met treatment as usual (laagfrequent contact met een psychiater, eventuele opname indien noodzakelijk en ambulante follow-upcontacten) voor patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Patiënten die waren behandeld met MBT vertoonden statistisch significante effecten op alle meetinstrumenten en deze waren groter dan die van de controlegroep.

2. Een recente RCT (Bateman en Fonagy, 2009) vergeleek een ambulante MBT-behandeling met ambulant Structured Clinical Management (SCM) voor BPS. Beide groepen behaalden verbeteringen op alle uitkomstmaten, maar de veranderingen werden sneller bereikt in de MBT-groep. De auteurs concluderen dat meer onderzoek door andere onafhankelijke onderzoeksgroepen nodig is voor MBT.

TFP

Er zijn inmiddels vier onderzoeken die transference focused therapy (TFP) bestudeerden bij BPS-patiënten (Clarkin, 2001; Giesen-Bloo; 2006; Clarkin, 2007; Doering et al., 2010).

1. In het eerstgenoemde onderzoek (Clarkin, 2001) werden matige effectgrootten gevonden voor TFP wat betreft vermindering van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag.

2. In het laatstgenoemde onderzoek (Clarkin, 2007) werd TFP in een RCT vergeleken met dialectical behavior therapy en supportive therapy. De drie therapieën leverden alle in één jaar een significante verbetering op, waarbij het aantal

gebieden waarop TFP verbetering behaalde significant groter was dan dat van de beide andere behandelingen. Uit de publicatie van Levy et al. (2006) over dezelfde RCT blijkt dat van deze drie condities alleen TFP bijdroeg aan een toename in een veilige gehechtheidsrepresentatie en aan mentaliseren.

3. Giessen-Bloo en anderen (2006) vergeleken TFP in een RCT met schema focused therapy (SFT). De resultaten leerden dat SFT beter presteerde dan TFP, maar er is veel kritiek op dit onderzoek. Zo waren de patiënten in de TFP-groep ernstiger ziek en de behandelaren relatief onervaren.

4. In het vierde onderzoek, eveneens een RCT (Doering et al., 2010), werd TFP vergeleken met een behandeling door vrijgevestigde ervaren psychotherapeuten van vrouwelijke patiënten met een BPS. In de TFP-conditie was sprake van significant minder drop-out (38,5 procent versus 67,3 procent) en minder suïcidepogingen. TFP was superieur aan behandeling bij vrijgevestigde psychotherapeuten wat betreft borderlinesymptomen, persoonlijkheidsorganisatie, opnames in een kliniek en psychosociaal functioneren. Beide behandelingen leverden in gelijke mate verbeteringen op bij depressie en angst. Automutilerend gedrag veranderde echter in geen van beide groepen.

Samengevat kan worden gesteld dat zowel MBT als TFP werkzame behandelingen lijken voor BPS. Meer onderzoek is echter noodzakelijk om de empirische onderbouwing van beide therapieën te versterken.

 

2.2 Langdurige psychoanalytische psychotherapie: de meta-analyse van Leichsenring & Rabung (2008)

De meta-analyse richtte zich op LPP bij patiënten met complexe mentale stoornissen (persoonlijkheidsstoornissen, chronische stoornissen, comorbide stoornissen of complexe angst- en depressieve stoornissen). In totaal werden 23 onderzoeken (N=1.053) geïncludeerd in de meta-analyse, 11 RCT’s en 12 cohortonderzoeken.

De resultaten van deze meta-analyse indiceren dat LPP werkzaam is voor patiënten met complexe psychische stoornissen. De effecten zijn groot en lijken stabiel te blijven tot zelfs toe te nemen in de jaren na het beëindigen van de behandeling. De werkzaamheid van LPP is in deze meta-analyse groter dan die van de gebruikte controlecondities (verschillende korter durende therapieën). Hoewel in de gepubliceerde meta-analyse in eerste instantie geen relatieve effectgrootten werden gepubliceerd, hebben de auteurs deze vergelijking in latere presentaties toegevoegd. De meta-analyse kent verschillende beperkingen. Ten eerste is het aantal onderzoeken beperkt, al werd geen indicatie voor publicatiebias gevonden. Er zouden meer dan 300 onderzoeken gepubliceerd moeten worden om de resultaten van de meta-analyse te veranderen van significant naar non-significant. De onderzoeken in de meta-analyse waren van variërende methodologische kwaliteit, maar de auteurs vonden geen verband tussen uitkomsten en methodologische kwaliteit van de onderzoeken. Er werden slechts 11 RCT’s gevonden op dit gebied, maar in deze meta-analyse bleken er geen significante verschillen te zijn tussen resultaten van RCT’s en die van (vergelijkend) cohortonderzoek. Tot slot is er in deze meta-analyse geen onderscheid gemaakt tussen langdurige psychoanalytische psychotherapie en psychoanalyse.

 

2.3 Langdurige psychoanalytische psychotherapie en psychoanalyse: review van De Maat et al. (2009)

De review betrof zowel langdurige psychoanalytische psychotherapie als psychoanalyse. Negentien onderzoeken werden geïncludeerd, waaronder één RCT. Er werd onderscheid gemaakt tussen onderzoek dat zich richtte op ‘matige’ pathologie en onderzoek dat zich richtte op ‘ernstige’ pathologie. Met matige pathologie werden de min of meer reguliere indicaties voor LPP en psychoanalyse bedoeld. Onder ernstige pathologie werden onderzoeken geschaard die zich uitsluitend richtten op ernstige persoonlijkheidsstoornissen, meestal borderlinepersoonlijkheidsstoornis.

• LPP: Effectgrootten bij matige pathologie

Het blijkt dat bij de meerderheid van de onderzoeken naar de werkzaamheid van LPP bij matige pathologie grote ESs geldt, zowel bij de beëindiging van de behandeling (65 procent) als bij follow-up (69 procent). De gewogen gemiddelde ESs zijn hoog, zowel bij beëindiging van de behandeling (0,78) als bij follow-up (0,94). De afzonderlijke gemiddelde ESs voor symptoomreductie en persoonlijkheidsverandering zijn weergegeven bij de schalen die in de tabellen zijn aangeduid, respectievelijk, als S en P. Schalen die alleen globale beoordelingen opleverden zijn niet opgenomen in de tabel (en zijn aangegeven met streepjes). Alle ESs bij beëindiging van de behandeling en die bij follow-up maken deel uit van de berekening van de gemiddelde ESs. De gewogen gemiddelde ESs waren 1,03 (n = 572; SD = 0,59) voor symptoomreductie en 0,54 (n = 599; SD = 0,59) voor persoonlijkheidsverandering.

• LPP: Effectgrootten bij ernstige pathologie

De review laat zien dat ongeveer de helft van de onderzoeken naar LPP bij ernstige pathologie hoge ESs meldt, zowel bij beëindiging van de behandeling (46 procent) als bij follow-up (56 procent). De gewogen gemiddelde ESs zijn hoog bij beëindiging (0,94) en bij follow-up (1,02). Echter, de laatste waren resultaten uit één enkel onderzoek. De onderzoeken hebben voor het merendeel betrekking op persoonlijkheidsaspecten. Met weglating van het ene onderzoek dat geen resultaten meldt aangaande persoonlijkheidsverandering, bedraagt de gemiddelde ES voor persoonlijkheidsverandering op 1,11 (n = 67; SD = 0,02).

• Effectgrootten van psychoanalyse bij matige pathologie.

De review laat zien dat van de onderzoeken naar psychoanalyse bij matige pathologie 50 procent hoge ESs meldt bij beëindiging en 80 procent bij follow-up. Zowel bij beëindiging (0,87) als bij follow-up (1,18) zijn de gewogen gemiddelden hoog. De gewogen gemiddelde ESs zijn 1,38 (n = 150; SD = 0,27) voor symptoomreductie, en 0,76 (n = 186; SD = 0,27) voor persoonlijkheidsverandering.

• Effectgrootten van psychoanalyse bij ernstige pathologie.

Gegevens over ESs van psychoanalyse bij ernstige pathologie werden niet gevonden.

 

• Conclusie.

Deze review geeft de evidentie weer voor psychoanalytische psychotherapie en psychoanalyse bij patiënten die geïndiceerd zijn voor deze behandelingen. De review overlapt gedeeltelijk met die van Leichsering en Rabung (2008); 10 onderzoeken zijn in beide overzichtsartikelen opgenomen. De gevonden effectgrootten laten zien dat het effect groot is, zowel wat betreft symptoomreductie als persoonlijkheidsverandering, hoewel de eerste het grootst lijken. De effecten lijken stabiel op langere termijn.

Het overzicht kent een aantal beperkingen. Zo zijn de onderzoeken, op één na, cohortonderzoeken. Deze staan in de hiërarchie van Evidence Based Medicine (EBM) op de tweede (vergelijkend cohort) of derde plaats (pre-post-onderzoek zonder vergelijkende groep). Gerandomiseerd onderzoek kent beperkingen waar het langdurende behandelingen betreft. De meest stringente controlecondities, zoals wachtlijst, placebo of geen behandeling, zijn bij langdurende behandelingen onacceptabel. Welke patiënt accepteert gerandomiseerd te worden voor een periode langer dan een jaar met een kans van 50 procent op ‘geen behandeling’?

Minder sterke, maar wel relevante controlecondities (andere behandelingen) lijken aanvaardbaar bij RCTs die LPP onderzoeken, maar in veel mindere mate bij onderzoek naar psychoanalyse. Hoewel soms wordt beargumenteerd dat cohortonderzoeken de effecten van behandelingen zouden overschatten, zijn er vele meta-analyses gedaan waaruit blijkt dat de resultaten van RCTs en cohortonderzoeken niet veel verschillen (Cocato et al., 2000; Shadish et al., 2000; Driessen et al., 2010; Leichsenring & Rabung, 2008; Benson & Hartz, 2000).

Een andere beperking betreft de heterogeniteit van de onderzoeken die in verschillende landen, tijden en settings zijn gedaan. Een verdere beperking is dat de resultaten van de behandeling niet per diagnostische categorie zijn weergegeven. Patiënten lijden aan verschillende DSM-gedefinieerde stoornissen (meestal een combinatie van stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen), maar de diagnostiek wordt niet altijd in deze termen beschreven, aangezien vaak psychodynamische diagnostiek wordt gebruikt voor de indicatie. Het aantal onderzoeken op dit gebied is beperkt, zoals eerder is gesteld, en de methodologische kwaliteit is wisselend.

Een van de gebreken betreft de manier van meten van uitkomsten. Veel onderzoeken maken gebruik van globale klinische inschattingen, gebaseerd op bijvoorbeeld een 5-punts Likert-schaal. Tot slot zijn de data op betrekkelijk eenvoudige manier samengevat en zijn geen meta-analytische technieken gebruikt.

Een systematisch literatuuronderzoek (tussen 1970 en 2009) leverde dertien onderzoeken op naar de effectiviteit van psychoanalyse. Twaalf cohortonderzoeken en een RCT. In totaal werden in deze onderzoeken 562 patiënten behandeld met psychoanalyse. De patiënten hadden in de meeste gevallen een combinatie van DSM gedefinieerde As I-stoornissen (meestens depressie (gemiddeld 74 procent) en angststoornissen) en As II-stoornissen (persoonlijkheidsstoornissen (gemiddeld 50 procent). Tussen de 70 procent en 91 procent van de patiënten was eerder behandeld. Tussen de 88 procent en 91 procent vertoonde klinisch verhoogde scores op de aanvangsvragenlijsten.

Het blijkt dat de effectgrootten alle groot zijn en behouden blijven bij follow-up. Dit geldt zowel voor uitkomsten op symptoommaten als die op persoonlijkheidsmaten. De laatste zijn het belangrijkste doel van psychoanalyse. De beperking van dit onderzoek betreft het kleine aantal onderzoeken en patiënten en het feit dat de meeste onderzoeken geen gerandomiseerde vergelijkingsgroep hadden. Hierdoor blijft voor een deel onzeker of de behaalde effecten alle zijn toe te schrijven aan de behandeling. De resultaten zijn echter consistent over de verschillende onderzoeken en wijzen op een substantiële verandering bij patiënten. Verder verschillen de onderzoeken nogal van elkaar, onder meer wat betreft het aantal zittingen dat werd gerealiseerd in de psychoanalyse.

 

2.4 Langdurende psychoanalytische psychotherapie (LPP) en psychoanalyse (PA): recent Nederlands onderzoek

Patiënten in verschillende fasen van behandeling (vóór, tijdens, na, follow-up) werden met elkaar vergeleken op klacht- en op persoonlijkheidsniveau. Ook werd de klinische significantie van de effecten onderzocht door gebruik te maken van vergelijkingen met klinische en niet-klinische normgroepen. Tevens werd de kosteneffectiviteit van langdurige psychoanalytische behandelingen onderzocht. De patiëntengroep wordt gekenmerkt door forse en langdurige problematiek, zoals (chronische) depressiviteit, interpersoonlijke problemen en (angstige) persoonlijkheidspathologie. Bovendien heeft het grootste deel van de groep al eerder kortdurende therapie met onvoldoende resultaat. De totale steekproef bestond uit 231 patiënten (PA:N=93; LPP:N=138).

Normatieve vergelijkingen zijn uitgevoerd om een schatting te krijgen van het aantal mensen dat ‘normaal’ functioneert in verschillende fases van de behandeling. Uit de resultaten blijkt dat een groot deel van de patiënten na behandeling op de meeste instrumenten in het niet-klinische bereik functioneert.

Uit dit grootschalige Nederlandse onderzoek bleek dat PA en LPP effectief zijn in het verminderen van symptomen en persoonlijkheidsproblematiek, en dat de effecten ervan ook op de langere termijn behouden blijven. De gemiddelde effectgroottes bleken in de PA-groep vooral voor de persoonlijkheidsinstrumenten iets hoger uit te vallen dan in de LPP-groep, met name bij follow-up. Wat betreft klinische significantie vonden we dat de meeste patiënten na afloop van de behandeling niet langer klinisch verhoogd scoorden op de onderzoeksinstrumenten. De veranderingen in beide behandelgroepen lijken vooral verbeteringen te zijn op het gebied van chronische depressiviteit, sociale aanpassing, vervreemding en emotionele onzekerheid.

De resultaten uit het GBI, welk instrument de aard van de gehechtheidsrepresentatie meet, laten zien dat een hoog percentage deelnemers na de behandeling een autonome classificatie gekregen heeft (Zevalkink, 2009; Zevalkink & Berghout, 2010). Twee onveilige classificaties komen significant minder vaak voor na afloop van de behandeling: gereserveerd en gepreoccupeerd. Deze resultaten ondersteunen eerder onderzoek (Blatt & Shahar, 2004; Fonagy et al., 1996; Horowitz et al., 1993), dat een psychoanalytische behandeling een verschuiving laat zien van een onveilige representatie naar een veilig of autonoom werkmodel ten aanzien van zichzelf en anderen. Ook wat betreft de kosteneffectiviteit blijkt dat zowel de LPP als de PA kosteneffectief zijn. Het totale pre-postverschil wat betreft maatschappelijke kosten wordt geschat op € 2.444,- per persoon per jaar, wat een afname van 44 procent inhoudt.

Het pre-follow-upverschil was nog groter, namelijk € 3.632,- per persoon per jaar, een afname van 66 procent. Hieruit blijkt dat patiënten na behandeling een minder groot beroep doen op de gezondheidszorg, minder ziekteverzuim hebben en productiever op het werk zijn vergeleken met patiënten voor behandeling, en vergeleken met patiënten aan het eind van hun behandeling. Uitgedrukt in maatschappelijke kosten blijkt dat een deel van de geïnvesteerde kosten (behandelkosten) terugverdiend kan worden als gevolg van indirecte kostenbesparingen (verminderde zorgconsumptie en arbeidsbeperkingen). Bovendien lijken de kostenbesparingen toe te nemen na verloop van tijd.

Een belangrijke methodologische kanttekening bij dit onderzoek is dat het met een cross-sectioneel multiple-cohortdesign niet mogelijk is om causale verbanden te onderzoeken. Daarom moet voorzichtigheid betracht worden met de conclusies over de effectiviteit van psychoanalytische behandelingen. Voor cohortverschillen is echter wel gecorrigeerd op sociaaldemografische kenmerken en diagnostische kenmerken van patiënten, maar eventuele andere, niet gemeten verschillen tussen de cohorten zouden de effectiviteitsgegevens ook kunnen vertekenen (Cogan & Porcerelli, 2005).

 

C. Concluderend

De laatste decennia is een achterstand op het gebied van wetenschappelijk onderzoek naar de aard van de psychoanalytische theorievorming over ontwikkeling, pathologie, het functioneren van de ‘mind’, maar ook naar de werkzaamheid van psychoanalytische behandelingen voor een groot deel ingehaald. Voor wat betreft de effectiviteit en doelmatigheid van psychoanalytische behandelingen kan het volgende worden geconcludeerd:

1. Inmiddels is onderzoek gedaan naar kortdurende psychoanalytische therapieën (KPP) bij uiteenlopende psychische stoornissen. De effecten van KPP lijken vergelijkbaar met die van andere kortdurende psychotherapieën, zoals cognitieve gedragstherapie. Met name op het gebied van depressie en somatoforme stoornissen zijn verschillende RCT’s uitgevoerd die de effectiviteit van KPP met empirische evidentie ondersteunen. Dit neemt niet weg dat meer onderzoek nodig is. Een probleem is dat er vele varianten van KPP zijn ontwikkeld, waardoor de wetenschappelijke onderbouwing van KPP wellicht nodeloos versnipperd wordt. Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil is tussen de meer inzichtgevende en meer steunende varianten van KPP (Driessen et al., 2010).

2. Recente reviews van langdurige psychoanalytische psychotherapie en psychoanalyse laten zien dat er ook steeds meer onderbouwing is voor de werkzaamheid van zowel LPP als PA bij patiënten met complexe stoornissen (veelal een combinatie van As I- en As II-stoornissen), die in veel gevallen al eerder behandeld zijn met kortere therapieën.

3. De effecten van LPP lijken stabiel tot vele jaren na het einde van de behandeling. Er zijn echter nog maar relatief weinig onderzoeken uitgevoerd op dit gebied en dit betreft ook vaak (niet-vergelijkend) cohortonderzoek met wisselende kwaliteit. Onderbouwing op het eerste niveau van wetenschappelijke evidentie, RCT’s, is nog beperkt.

4. Speciale aandacht in psychoanalytisch effectonderzoek verdient de meting van persoonlijkheidsverandering, hetgeen toch uiteindelijk het belangrijkste doel van LPP is. Veel onderzoek meet persoonlijkheidsverandering slechts met zelfinvulvragenlijsten. Alleen het recente Nederlandse onderzoek (Berghout & Zevalkink, 2009; Berghout, Zevalkink & De Jong, 2010a; 2010b; Berghout, Zevalkink & De Wolf, 2010; Zevalkink & Berghout, 2006, 2008a) gebruikte bijvoorbeeld een diepgaander meetinstrument als het Adult Attachment Interview om veranderingen in persoonlijkheid (gehechtheidsstijl) te meten.

5. De kosteneffectiviteit van LPP is een ander aspect dat nader onderzoek vereist. Er zijn aanwijzingen dat LPP kosteneffectief is (De Maat et al., 2007; Bateman & Fonagy, 2003; Dührssen et al., 1965) en verminderingen oplevert in ziekteverzuim en medische kosten. Wederom kan hier verwezen worden naar het Nederlandse onderzoek, dat op geavanceerde wijze berekende wat de kosteneffectiviteit van LPP en PA was (Berghout et al., 2010a, 2010b).

Dr. M. de Wolf

16 juni 2011